心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2021/8/1 16:43:00
病例及问题

59岁男性患者,因“心悸,晕厥1次”来院急诊。既往5个月前患心肌梗死。图1是本次就诊过程中症状再次发作时记录的。图2是在本次就诊、症状发生前记录的基准心电图。

图1

图2

问题:

诊断是什么?

需要给予什么治疗措施?

心电图解析

图1显示心率为次/分的宽QRS波心动过速(QRS0.18s)。在QRS波群前后无明显的P波(*),但在V1导联上R2、R7、R12前似乎可见到P波。另外,在V1导联的R3、R8、R13及R18后的T波(+)与其他T波形态不同,其终末部有一正向的偏转,提示有P波重叠在其上(+)。Ⅰ导联R3的T波可见一切迹(↓),而其他T波均没有。因此考虑有房室分离的痕迹,尽管整份心电图只有部分P波(非全部P波)与QRS波有关,仍然提示存在房室分离。此外,P波与QRS波的关系是可变的;ST-T波形的微小变化也提示存在房室分离。所有伴发房室分离证据的宽QRS波心律失常都是室性心动过速。

图3心电图(图1)分析:持续性单形性室性心动过速

值得注意的是,V1~V2导联后的正向波形不是P波而是QRS波形的终末部分,通过与其他导联的对比可以确定,如aVF、Ⅱ、V3导联(‖)等。QRS波群的形态一致,类似右束支传导阻滞(RBBB),但并非典型的右束支传导阻滞图形且电轴明显左偏。

这份心电图为单形性室性心动过速,其定义为高于次/分、持续超过30s的室性心律,或30s内因血流动力学不稳定而被终止的室性心律。其发生不是由缺血导致的心律失常,而常发生于既往有梗死(缺血性心脏病)或炎症(心肌病)伴正常心肌组织附近瘢痕形成所致的折返环路形成,故心脏病患者与瘢痕有关。

室性心动过速有哪些特征?

最重要的是确认宽QRS波心动过速的病因(室性心动过速与室上性心动过速伴差传对比),室性心动过速有如下特征:

?QRS波时限增宽(0.12s)伴形态异常,QRS波时限0.16s常为室性。

?P波(若可见)与QRS波分离(房室分离,如PR间期可变),心室率快于心房率。

?偶尔在QRS波后可见到一负向的P波,提示存在室房传导,通常见于频率较慢的室性心动过速。

?通常QRS波群和ST-T的形态与心率快慢无关。由于心室激动起源于心室而不是正常的希-浦系统,使心室的去极和复极发生细微变化,也使心室的去极顺序发生改变。ST-T的改变也可因为P波重叠其上所致。

?可见融合波形或夺获(Dresslerbeats)。融合波是由两个不同路径同时去极形成(如正常希-浦系统和心室折返环路同时去极)。在融合波前可见P波,PR间期短于正常窦性心搏,QRS波形态既不像室性也不像窦性,但同时具有两者的特征。完全夺获常见于心室率较慢时,窦性激动有较多的机会侵入房室结并夺获心室,此时可见清晰的PR间期(与窦性PR间期相当或较长),其后可见与窦性心搏形态相同的QRS波群。

其他提示宽QRS波心动过速为室性心动过速的特征如下:

?电轴不确定(Ⅰ和aVF导联上QRS波为负向)。亦见于直接激动心室肌的情形,如伴发WPW的心律失常或起搏心律。室性心动过速较窦性心律具有明显的电轴偏转。

?胸前导联正向同向性(高R波)。这一特点亦见于直接激动心室肌的情形,如预激或起搏心律时。负向同向性可见于左束支传导阻滞,对诊断帮助较小。

?QRS波群时限超过0.16s。

?若在任一胸前导联见到RS型,R波宽于S波(R/S>1),且时限超过ms提示为室性QRS波群,室性QRS波的初始激动先通过心室肌,速度较慢,所以QRS波群的起始部(R波)增宽,整个波形异常。相反,若室上性波形异常时,增宽的QRS波是由激动的终末延迟引起(即QRS的终末增宽由左/右束支传导阻滞所致)。此时,R波窄于S波,且间期小于ms,原因在于QRS的初始去极是通过功能正常的束支而表现正常,而QRS的终末增宽是通过功能异常的束支缓慢传导形成。

?其他有意义的QRS波群形态特征如下:

--V1导联为单相R型或双相的qR型倾向于室性心动过速,意味RSR’型的缺失。

--V1呈三相的RSR’或RsR’型(也称兔耳征)倾向于室上性心动过速。例外的是若RSR’波群的R波(初始的正向波)高于R’(终末正向波),则提示为室性心动过速。

--V6呈rS波群(R波小于S波)倾向于室性心动过速,反之则倾向于室上性心动过速。

--V1或V2导联的初始R波时限≥40ms或更宽倾向于室性心动过速,相反,若V1或V2导联起始部无R波或仅有起始小R波40ms倾向为室上性心动过速。

--V1或V2导联S波的下降支顿挫切迹且从QRS波起始到S(QS)波的最低处(nadir)时限≥60ms倾向于室性心动过速。反之一快速的平滑的S波下降支且时限<60ms则倾向为室上性心动过速波群。

--V6导联存在显著Q波或QS波提示为室性心动过速,反之若V6没有Q波则倾向为室上性心动过速。

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本文内容节选自《波德瑞德(Podrid)临床心电图解析(卷1)基础篇》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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