第8题
患者男，76岁。阵发性胸部闷痛多年，再发3天急诊就医，既往高血压30年。胸痛发作时心电图如下。
本心电图诊断：
A.QTc延长伴广泛T波倒置及左心室肥厚B.QTc延长伴广泛T波倒置及心外膜下心肌缺血C.ST-T改变伴QTc延长及NiagaraT波改变D.QTc延长伴广泛T波倒置及右心室肥厚B
解析：
1.主要诊断标准
心外膜心肌缺血的心电图特征如下。
（1）ST段改变：ST段的抬高反映心外膜心肌缺血或透壁性心肌缺血的存在，相邻的两个或两个以上导联ST段抬高≥0.20mV（胸导）或0.10mV（肢导）。
（2）T波改变：T波倒置反映心外膜下心肌缺血。
2.本图诊断依据
（1）患者胸痛20年再发3天就诊。
（2）心电图提示：窦性心动过缓，QTc延长，I、Ⅱ、aVL、aVF、V2~V6导联T波倒置，其中V4导联T波倒置最深达1.75mV。倒置T波的前肢与后肢对称，波谷较尖，符合冠状T波图形特点。
3.要点与其他
（1）心外膜下心肌缺血发展到一定程度时，心外膜动作电位时程较正常延长，当缺血超过心内膜时，将引起心室肌复极顺序改变，出现双肢对称性倒置、波谷尖锐的T波，称为冠状T波，常见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死恢复期。心外膜下心肌缺血的T波改变要与急性脑血管病和心尖肥厚型心肌病的T波改变相鉴别。
（2）急性脑血管病与心尖肥厚型心肌病心电图常表现为多个导联的T波倒置。急性脑血管病时交感神经的过度兴奋可引发Niagara样T波改变，其特征为倒置T波及波谷均明显增宽，波型巨大，波谷呈钝圆形伴顿挫，同时QTc明显延长（常延长20%以上）。心尖肥厚型心肌病心电图的T波倒置以V3~V4导联显著，常深达1.0mV以上，T波升肢与降肢不对称，常伴ST段明显下移，同时左胸导联R波增高，符合左室肥厚心电图特点。
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