心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2021/5/23 17:09:00
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常见的STEMI犯罪血管预判

临床上,可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变,判断心肌缺血部位并确定罪犯血管。

表1心电图导联与冠脉血管对应关系

1.左主干闭塞

左主干闭塞涉及前降支和回旋支,可导致广泛的ST段压低。左主干闭塞在额面的向量变化类似前降支近端闭塞。在水平面上,与前降支病变相比,左主干闭塞导致回旋支供血的左室后壁亦发生缺血,抵消了V1-V3导联的ST段抬高。因此,V1-V3导联的变化可不明显。aVR导联反映面向室间隔基底部或背离心尖区的变化,因此会发生ST段的抬高,并且高于V1导联。

图4左主干闭塞的心电图改变

(1)心电图变化

①aVR导联ST段抬高1mm,V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVRV1;

②V4-V6导联ST段压低≥2mm,其中胸导联中V4导联压低最明显、最常见(缺血中心区);

③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm,ST段压低Ⅱ导联Ⅲ导联;

④ST段压低导联数≥5个,无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高;

⑤有些文献认为V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和0.5mV也是诊断左主干病变的标准之一。

(2)左主干病变:“6+2”现象

①心电图特征:广泛导联的ST段压低0.1mv(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL及V2-V6导联),其中V4-V6导联的改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高,aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联,称为“6+2”现象。

②研究表明,aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性为81%,特异性为80%。

③研究显示,aVR导联抬高幅度越大,左主干病变可能性越大,患者预后越差。

2.前降支闭塞的心电图变化

(1)前降支近端闭塞

前降支近端闭塞时,最常见V2-V4导联ST段抬高(敏感性91%-99%),其他导联按出现的频率由高到低分别为V5、aVL、Ⅰ、V1和V6。同时对应的下壁导联出现ST段压低。

以下几种情况发生时,对前降支近端闭塞的诊断有高度特异性:

?DeWinter综合征:aVR导联ST段抬高,其余导联ST段上斜形压低,伴有T波高尖;

?Wellens综合征:V2-V3导联T波双向或双支对称性深倒置;

?aVR导联ST段抬高:敏感性43%,特异性95%;

?V5导联ST段压低:敏感性17%,特异性98%;

?新发右束支传导阻滞:敏感性17%,特异性%;

?侧壁Q波消失。

(2)前降支闭塞

左前降支闭塞可以出现以下部位的心梗:间壁(V1-V2)、前壁(V3-V4)、前间壁(V1-V4)、侧壁(Ⅰ、aVL、V5-V6)、前侧壁(I、aVL、V3-V6)、高侧壁(I、aVL)、广泛前壁(Ⅰ、aVL、V1-V6),个别患者还可合并下壁心肌梗死。

图5前降支闭塞的心电图改变

3.回旋支及右冠状动脉闭塞

回旋支及右冠状动脉闭塞都有可能导致急性下壁心梗(IWMI)。

(1)回旋支闭塞

回旋支供应左后基底部及侧壁,因此回旋支闭塞时,ST段向量指向左下,更靠近Ⅱ导联。根据不同优势的冠脉病变,回旋支的供血范围会出现较大差异,或出现I、aVL导联及V7-V9导联ST段抬高,V1-V3导联ST段对应性压低。

(2)右冠状动脉闭塞

右冠状动脉覆盖左室、下壁的近中段及右室,发生闭塞时,ST向量向右、向下、向后。因此,Ⅲ导联的ST段抬高幅度远大于Ⅱ导联的ST段抬高幅度,同时还会出现V1、V7-V9、V3R-V5R导联的ST段抬高。当V4导联ST段抬高>1mm时,高度提示右冠近端闭塞,右冠远端闭塞时,V4导联一般无ST段抬高。

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