常见的STEMI犯罪血管预判 [复制链接]

常见的STEMI犯罪血管预判

临床上，可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变，判断心肌缺血部位并确定罪犯血管。

表1心电图导联与冠脉血管对应关系

1.左主干闭塞

左主干闭塞涉及前降支和回旋支，可导致广泛的ST段压低。左主干闭塞在额面的向量变化类似前降支近端闭塞。在水平面上，与前降支病变相比，左主干闭塞导致回旋支供血的左室后壁亦发生缺血，抵消了V1-V3导联的ST段抬高。因此，V1-V3导联的变化可不明显。aVR导联反映面向室间隔基底部或背离心尖区的变化，因此会发生ST段的抬高，并且高于V1导联。

图4左主干闭塞的心电图改变

（1）心电图变化

①aVR导联ST段抬高1mm，V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVRV1；

②V4-V6导联ST段压低≥2mm，其中胸导联中V4导联压低最明显、最常见（缺血中心区）；

③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压低Ⅱ导联Ⅲ导联；

④ST段压低导联数≥5个，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；

⑤有些文献认为V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和0.5mV也是诊断左主干病变的标准之一。

（2）左主干病变：“6+2”现象

①心电图特征：广泛导联的ST段压低0.1mv（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL及V2-V6导联），其中V4-V6导联的改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联，称为“6+2”现象。

②研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性为81%，特异性为80%。

③研究显示，aVR导联抬高幅度越大，左主干病变可能性越大，患者预后越差。

2.前降支闭塞的心电图变化

（1）前降支近端闭塞

前降支近端闭塞时，最常见V2-V4导联ST段抬高（敏感性91%-99%），其他导联按出现的频率由高到低分别为V5、aVL、Ⅰ、V1和V6。同时对应的下壁导联出现ST段压低。

以下几种情况发生时，对前降支近端闭塞的诊断有高度特异性：

?DeWinter综合征：aVR导联ST段抬高，其余导联ST段上斜形压低，伴有T波高尖；

?Wellens综合征：V2-V3导联T波双向或双支对称性深倒置；

?aVR导联ST段抬高：敏感性43%，特异性95%；

?V5导联ST段压低：敏感性17%，特异性98%；

?新发右束支传导阻滞：敏感性17%，特异性%；

?侧壁Q波消失。

（2）前降支闭塞

左前降支闭塞可以出现以下部位的心梗：间壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前间壁（V1-V4）、侧壁（Ⅰ、aVL、V5-V6）、前侧壁（I、aVL、V3-V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（Ⅰ、aVL、V1-V6），个别患者还可合并下壁心肌梗死。

图5前降支闭塞的心电图改变

3.回旋支及右冠状动脉闭塞

回旋支及右冠状动脉闭塞都有可能导致急性下壁心梗（IWMI）。

（1）回旋支闭塞

回旋支供应左后基底部及侧壁，因此回旋支闭塞时，ST段向量指向左下，更靠近Ⅱ导联。根据不同优势的冠脉病变，回旋支的供血范围会出现较大差异，或出现I、aVL导联及V7-V9导联ST段抬高，V1-V3导联ST段对应性压低。

（2）右冠状动脉闭塞

右冠状动脉覆盖左室、下壁的近中段及右室，发生闭塞时，ST向量向右、向下、向后。因此，Ⅲ导联的ST段抬高幅度远大于Ⅱ导联的ST段抬高幅度，同时还会出现V1、V7-V9、V3R-V5R导联的ST段抬高。当V4导联ST段抬高＞1mm时，高度提示右冠近端闭塞，右冠远端闭塞时，V4导联一般无ST段抬高。