向量图鉴别Wellens综合征样心电图改变
何秉贤
新疆医院
Wellens综合征是以心电图T波动态改变和演变为主要诊断线索的急性冠脉综合征，但临床上有很多具有类似的T波改变却见于其他情况。如何鉴别二者具有重要的临床意义。本文探讨应用心电图和心电向量图鉴别Wellens综合征和Wellens综合征样心电图改变。
一.Wellens综合征的定义
20世纪80年代，著名的荷兰学者Wellens等发现一组不稳定型心绞痛者，在胸痛缓解时，胸前导联心电图T波特征性表现为双支对称倒置或正负双向，不伴QRS波和ST段改变，而且T波改变可随缺血改善逐渐恢复正常。经冠脉造影证实，此类患者前降支近中段存在严重狭窄。Wellens综合征患者需要尽早行冠脉介入治疗（PCI），避免患者进展为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。此后，将有这种心电图改变的不稳定型心绞痛，称为Wellens综合征[1~3]。此类患者曾由Pruitt等[4]于年报道。年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议[5]和年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识[6]将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变，其中部分患者心肌生化标记物升高，属于急性非ST段抬高型心肌梗死。
二.Wellens综合征样心电图改变
1.Wellens综合征所致心电图改变的机制
Wellens综合征以心电图特征性T波改变为主要特征（图1）。有学者推断，其心电图改变对应于较重的心肌损伤，是冠脉闭塞随即迅速再通所致，对应于“流产”的STEMI，其尚未造成或仅有极少量心肌坏死。众所周知，典型STEMI的T波的演变经历数月甚至数年，而Wellens综合征由于冠脉迅速再通，其T波的演变仅经历数小时至数周。
图1Wellens综合征典型的T波倒置（A）和正负双向（B）
2.Wellens综合征样心电图改变
临床上一些病理情况下，也有类似的Wellens综合征的T波倒置或双向改变，但结合患者的临床情况并不能诊断为Wellens综合征。Wellens综合征的诊断中一定注意两点，一是T波改变出现前患者有胸痛发作，二是其具有动态演变的过程[7~9]。
三.典型病例分析
以下通过分析两例有Wellens综合征样T波改变的心电图及向量图，结合患者的临床及随访观察，讨论Wellens综合征的诊断及鉴别。
1.Wellens综合征患者
患者男、64岁，因“发作性胸痛1h”就诊，入院时胸痛已缓解，记录心电图及心电向量图，如图2及图3所示。患者心肌肌钙蛋白在正常范围内，考虑诊断为Wellens综合征，急诊行冠脉造影证实前降支近端有严重狭窄，植入支架1枚。患者心电图T波改变在第10天恢复正常，上述均支持Wellens综合征的诊断。
图2例1Wellens综合征患者的心电图
患者胸痛缓解后记录到上述心电图改变，胸前V2~V3导联ST段轻度抬高，但未达到STEMI的诊断标准，T波正负双向、倒置，心肌肌钙蛋白在正常范围内，应考虑为Wellens综合征
图3例1Wellens综合征患者的向量图
A.向量图横面QRS环无向右前起始向量，无左室肥大和左束支阻滞，符合前间隔小范围心肌梗死图形。无异常ST向量，而T环变小、变圆，横面呈顺钟向运行，环体运行缓慢，泪点均匀、密集，环主体偏向后方，符合原发性T环改变特征；B.将T环切出放大，就可以看得更清楚
2.Wellens综合征样心电图表现患者
患者男、25岁，无冠心病危险因素，超声心动图确诊为心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脱垂。患者的心电图和向量图如图4及图5所示。向量图横面QRS向前向量明显增大，为心尖心肌肥厚所致，T环明显异常，随访心电图及向量图无变化，此T波（环）的改变应属继发性，而非心肌缺血所致。
图4例2心尖肥厚型心肌病患者心电图
患者心电图胸前V2导联T波正负双向，V3~V5导联T波倒置，与既往心电图比较，T波形态无动态改变。超声心动图提示心尖肥厚型心肌病
图5例2心尖肥厚型心肌病患者的心电向量图
A.横面QRS环向前向量明显增大，为心尖心肌肥厚所致心室除极异常表现，T环大小、形态无异常，但方位明显改变，随访心电图及向量图无变化，此T波(环)方位异常应属继发性改变，非心肌缺血所致；B.将T环切出放大，就可以看得更清楚
3.Wellens综合征的诊断与鉴别
可见，Wellens综合征患者具有典型的心电图T波改变及心电向量图改变，结合其近期有胸痛发作，T波有动态改变，心肌肌钙蛋白正常或轻度升高等，可以做出诊断，并尽早行PCI。同时需要与肺栓塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地*效应等出现Wellens综合征样心电图改变的情况相鉴别。
4.应用向量图进行鉴别
从本文例2可见，具有Wellens综合征心电图表现的患者，除依赖病史，心电图T波演变等进行鉴别外，心电向量图还可观测T环形态（长/宽比值、T/R比值）、运转方向、运行速度（离心支/归心支时间比值）、QRS-T夹角及心室复极梯度等指标，弥补心电图不足，较心电图能更直观、全面、细致分析T环改变，有助于原发性T环改变（如心肌缺血/梗死）与继发性T环（如轻度心室肥大、室内传导阻滞等）改变的鉴别，具有一定应用价值[9]。
四.小结
具有Wellens综合征心电图表现的患者不应一律视为急性冠脉综合征，其诊断与处理应密切结合临床。向量图显示的原发T环异常，可以解释Wellens综合征的T波改变[2]，向量图在诊断心肌缺血引起的T环改变方面具有优势，有助于提高诊断的准确性[2]。
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