心肌缺血治疗

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心系列向量图鉴别Wellens [复制链接]

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向量图鉴别Wellens综合征样心电图改变

何秉贤

新疆医院

Wellens综合征是以心电图T波动态改变和演变为主要诊断线索的急性冠脉综合征,但临床上有很多具有类似的T波改变却见于其他情况。如何鉴别二者具有重要的临床意义。本文探讨应用心电图和心电向量图鉴别Wellens综合征和Wellens综合征样心电图改变。

一.Wellens综合征的定义

20世纪80年代,著名的荷兰学者Wellens等发现一组不稳定型心绞痛者,在胸痛缓解时,胸前导联心电图T波特征性表现为双支对称倒置或正负双向,不伴QRS波和ST段改变,而且T波改变可随缺血改善逐渐恢复正常。经冠脉造影证实,此类患者前降支近中段存在严重狭窄。Wellens综合征患者需要尽早行冠脉介入治疗(PCI),避免患者进展为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。此后,将有这种心电图改变的不稳定型心绞痛,称为Wellens综合征[1~3]。此类患者曾由Pruitt等[4]于年报道。年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议[5]和年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识[6]将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)中的缺血后T波改变,其中部分患者心肌生化标记物升高,属于急性非ST段抬高型心肌梗死。

二.Wellens综合征样心电图改变

1.Wellens综合征所致心电图改变的机制

Wellens综合征以心电图特征性T波改变为主要特征(图1)。有学者推断,其心电图改变对应于较重的心肌损伤,是冠脉闭塞随即迅速再通所致,对应于“流产”的STEMI,其尚未造成或仅有极少量心肌坏死。众所周知,典型STEMI的T波的演变经历数月甚至数年,而Wellens综合征由于冠脉迅速再通,其T波的演变仅经历数小时至数周。

图1Wellens综合征典型的T波倒置(A)和正负双向(B)

2.Wellens综合征样心电图改变

临床上一些病理情况下,也有类似的Wellens综合征的T波倒置或双向改变,但结合患者的临床情况并不能诊断为Wellens综合征。Wellens综合征的诊断中一定注意两点,一是T波改变出现前患者有胸痛发作,二是其具有动态演变的过程[7~9]。

三.典型病例分析

以下通过分析两例有Wellens综合征样T波改变的心电图及向量图,结合患者的临床及随访观察,讨论Wellens综合征的诊断及鉴别。

1.Wellens综合征患者

患者男、64岁,因“发作性胸痛1h”就诊,入院时胸痛已缓解,记录心电图及心电向量图,如图2及图3所示。患者心肌肌钙蛋白在正常范围内,考虑诊断为Wellens综合征,急诊行冠脉造影证实前降支近端有严重狭窄,植入支架1枚。患者心电图T波改变在第10天恢复正常,上述均支持Wellens综合征的诊断。

图2例1Wellens综合征患者的心电图

患者胸痛缓解后记录到上述心电图改变,胸前V2~V3导联ST段轻度抬高,但未达到STEMI的诊断标准,T波正负双向、倒置,心肌肌钙蛋白在正常范围内,应考虑为Wellens综合征

图3例1Wellens综合征患者的向量图

A.向量图横面QRS环无向右前起始向量,无左室肥大和左束支阻滞,符合前间隔小范围心肌梗死图形。无异常ST向量,而T环变小、变圆,横面呈顺钟向运行,环体运行缓慢,泪点均匀、密集,环主体偏向后方,符合原发性T环改变特征;B.将T环切出放大,就可以看得更清楚

2.Wellens综合征样心电图表现患者

患者男、25岁,无冠心病危险因素,超声心动图确诊为心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脱垂。患者的心电图和向量图如图4及图5所示。向量图横面QRS向前向量明显增大,为心尖心肌肥厚所致,T环明显异常,随访心电图及向量图无变化,此T波(环)的改变应属继发性,而非心肌缺血所致。

图4例2心尖肥厚型心肌病患者心电图

患者心电图胸前V2导联T波正负双向,V3~V5导联T波倒置,与既往心电图比较,T波形态无动态改变。超声心动图提示心尖肥厚型心肌病

图5例2心尖肥厚型心肌病患者的心电向量图

A.横面QRS环向前向量明显增大,为心尖心肌肥厚所致心室除极异常表现,T环大小、形态无异常,但方位明显改变,随访心电图及向量图无变化,此T波(环)方位异常应属继发性改变,非心肌缺血所致;B.将T环切出放大,就可以看得更清楚

3.Wellens综合征的诊断与鉴别

可见,Wellens综合征患者具有典型的心电图T波改变及心电向量图改变,结合其近期有胸痛发作,T波有动态改变,心肌肌钙蛋白正常或轻度升高等,可以做出诊断,并尽早行PCI。同时需要与肺栓塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地*效应等出现Wellens综合征样心电图改变的情况相鉴别。

4.应用向量图进行鉴别

从本文例2可见,具有Wellens综合征心电图表现的患者,除依赖病史,心电图T波演变等进行鉴别外,心电向量图还可观测T环形态(长/宽比值、T/R比值)、运转方向、运行速度(离心支/归心支时间比值)、QRS-T夹角及心室复极梯度等指标,弥补心电图不足,较心电图能更直观、全面、细致分析T环改变,有助于原发性T环改变(如心肌缺血/梗死)与继发性T环(如轻度心室肥大、室内传导阻滞等)改变的鉴别,具有一定应用价值[9]。

四.小结

具有Wellens综合征心电图表现的患者不应一律视为急性冠脉综合征,其诊断与处理应密切结合临床。向量图显示的原发T环异常,可以解释Wellens综合征的T波改变[2],向量图在诊断心肌缺血引起的T环改变方面具有优势,有助于提高诊断的准确性[2]。

版权临床心电学杂志

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