心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2021/3/28 0:23:00

《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏,隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利,能从细微之处洞察临床事件本质,并教给您临床诊断的必杀技能。

心电图上的ST-T改变一般分为以下三类:(1)原发性复极ST-T改变,指患者不存在心室除极异常,而因心肌缺血所引起心室复极的ST-T改变,称为原发性ST-T改变;(2)继发性复极ST-T改变,指患者心电图存在着心室除极异常,如束支阻滞、预激综合征等,在此基础上出现的继发性复极ST-T改变;(3)T波记忆现象,又称T波电张性改变,其心电图表现为对称性T波改变和动态演变,T波常由倒置逐渐变浅及直立。

年Rosenbaum发现并提出一种新的T波改变,这类T波改变时常发生于间歇性左束支阻滞、室性早搏、右室起搏、室速以及心室预激之后。这类T波的共同之处在于异常心室激动后,能引起随后窦性心律的T波改变,且T波改变与异常心室激动发生时的向量相同。此类T波被称为T波电张性改变,后又被称为T波记忆。

因此,正确区分缺血性T波或T波记忆对于临床决策至关重要。在早期《必杀技》栏目中,我们总结了在右室心尖起搏心电图中或LBBB图形的室性心动过速出现的T波记忆现象与缺血性T波之间的鉴别要点(起搏器心电图:如何鉴别T波记忆与缺血性T波)。不过,随着现代起搏技术的发展,间隔起搏成为更适合人类、更接近生理起搏的新方法,室间隔部起搏出现T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别尚存在困难,因此本文通过撰述即将于年发表在《JournalofElectrocardiology》上的一篇论著,为各位分享间隔起搏时T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别方法。

一.室间隔部起搏后T波记忆vs.缺血性T波

1.Margulescu的研究方法

Margulescu将随访研究分为缺血组(n=26)、T波记忆组(n=23)。T波记忆组为双腔起搏器(DDD)通过缩短A-V间期2周后出现T波记忆现象;缺血组按照罪犯血管分为前降支(LAD)组、回旋支(LCX)组、右冠状动脉(RCA)组。T波记忆组共5次随访,第1次随访为DDD模式下记录的基线心电图,出现T波记忆的方法主要是通过缩短DDD起搏模式的A-V间期,充分让心室起搏(N95%),从而出现T波记忆现象;第2次和第3次随访分别为更改起搏模式1周及2周之后,主要包括更改A-V间期出现心室起搏宽QRS波的心电图和调整回AAI模式下出现T波记忆的心电图,随后(2周后)更改为DDD起搏模式;第5次随访为第3次随访后1周和4周后进行,每次分别记录心电图。起搏器植入过程中,透过X线证实电极位置,包括左前斜40°以确保电极朝向间隔部而非游离壁。图1为两例电极位于右室流出道及右室间隔中部的患者示例。图1.上排X线可见电极位于右室流出道患者示例,下排X线可见电极位于室间隔中部患者示例。

2.室间隔部起搏T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别方法

Margulescu的随访研究发现,T波记忆出现的T波倒置主要满足以下几点。首先,aVF导联T波必须为正相;其次,aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值,若小于胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值,则必须满足V5导联为正相波和I导联T波为正相波,或位于等电位线(敏感性91%,特异性92%)。满足以上特征,才考虑T波倒置为T波记忆现象,并非缺血性T波。

3.室间隔部起搏T波记忆的鉴别方法机制

室间隔部起搏患者心脏额面电轴因在心室中上部,传导方向由上至下,因此指向接近aVF导联,故aVF导联必为正相,如图2中蓝色箭头所示;在水平面由右向左传导,背离V2、V3导联,如图2中橙色箭头所示;综合向量方向如图2中黑色箭头所示,整体向量偏于左下,因此aVF导联T波振幅≥胸导联倒置最深T波的绝对值,当≤胸导联倒置最深T波的绝对值时,说明起搏位置更靠上(接近生理起搏),整体方向也更偏左,故与V5导联与综合向量方向呈钝角,T波为正相,I导联或为直角或为钝角,T波直立。

图2.室间隔部起搏T波向量机制图。

4.T波记忆与不同罪犯血管缺血性T波的不同表现

(1)T波记忆所致T波倒置

图3.A-C每幅图中三组心电图从左至右波形分别为第1次随访时基线心电图(DDD模式)、缩短A-V间期后充分心室起搏心电图、2周之后更改为AAI模式出现T波记忆心电图。可以发现心电记忆组aVF导联均为正相,并且aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值(图3A、3B);当aVF导联中T波振幅胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值时(图3C),V5导联或为正相波,并且I导联T波或正相或位于等电位线。

图4.以图3B患者心电图为例所示额面以及水平面电轴图形,A、B为调整A-V间期后心室起搏额面及水平面QRS波电轴方向。图4A绿色箭头为心室起搏额面电轴方向,图4B红色箭头为心室起搏水平面电轴方向;图4C、4D箭头,调整为AAI模式后出现T波倒置时额面与水平面T波电轴方向,可见额面T波电轴方向(绿色箭头)与A图额面QRS波电轴方向一致,水平面T波电轴方向(红色箭头)与B图水平面QRS波电轴方向一致。本例为一例T波记忆现象。(2)前降支病变缺血性T波图5为一例前降支近段闭塞的患者,T波倒置为缺血性T波,心电图具体表现为I、aVL、V1~V5导联T波倒置,额面向量图显示T波向量指向第三象限,背离I、aVL导联,水平面向量图显示T波背离V1~V5导联。

图5.缺血性T波心电图特点及额面、水平面T波电轴方向。

结合患者心电图可以明显看出,患者aVF导联T波正相,但aVF导联中T波振幅胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值,但V5导联为正负双相且I导联T波倒置,则为缺血性T波。

图6.患者冠脉造影检查提示前降支近段狭窄90%。

(3)回旋支病变缺血性T波倒置

图7A为一例回旋支病变患者T波倒置心电图,可见aVF导联T波倒置,不符合T波记忆表现,冠脉造影提示回旋支中段狭窄,C图为PCI术后。

图7.患者心电图及冠脉造影结果。

(4)右冠状动脉病变缺血性T波倒置

图8A为一例右冠状动脉病变患者T波倒置心电图,可见aVF导联T波倒置,不符合T波记忆表现,冠脉造影提示右冠状动脉远段狭窄,C图为PCI术后。

图8.患者心电图及冠脉造影结果。

5.室间隔起搏T波记忆与缺血性T波的向量分布

Margulescu随访研究中,缺血组26例,其中女性13例,平均年龄57±10岁,其中前降支组17人,回旋支组4人,右冠状动脉组5人。将T波记忆(起搏2周后)的心电图与缺血组进行比较(图8),在额面向量下,T波记忆患者的T波向量与病变血管为回旋支和右冠状动脉组的向量不同,回旋支与右冠状动脉病变患者的T波向量均左偏(-25.2°±25.5°、-18.3°±19.9°),只有前降支病变与T波记忆现象有所重叠(96.4°±65.0°、75.8°±18.5°),但T波记忆患者的T波向量多位于下壁导联。

图9.起搏2周后T波记忆的心电图与缺血组进行比较。圆圈为不同T波倒置分布的向量度数,矩形长度为分布此向量的患者数。

研究同时对比了所有患者T波倒置的导联,发现T波记忆患者aVF导联均为正相,而回旋支、右冠状动脉病变患者aVF导联T波均为负相。

图10.可见T波记忆患者aVF导联T波0人倒置,而回旋支、右冠状动脉病变患者aVF导联均倒置。

6.室间隔部起搏T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别流程

图11.室间隔部起搏T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别流程。在室间隔部起搏后出现T波倒置的心电图中,当aVF导联T波倒置时,基本可以肯定为右冠状动脉及回旋支闭塞所致缺血性T波。当aVF导联T波直立,再进一步鉴别是否为前降支闭塞所致缺血性T波,亦或是T波记忆。7.心尖部起搏vs.室间隔部起搏的鉴别方法年AlexeiShvilkin对比了40例缺血性T波患者以及13例右心室心尖部起搏出现T波记忆在心电向量上的分布关系,并总结出以下三点鉴别方法:(1)aVL导联正相的T波,(2)I导联正相或位于等电位线,(3)TWIc>TWIIII(胸前导联T波最大倒置幅度大于III导联T波倒置幅度)。这三项指标的敏感性为92%,特异性达%。不过,以上这三点对室间隔部起搏是无效的,因为T波记忆的T波电轴更靠近QRS轴,在室间隔部起搏时,I导联T波正相或接近等电位线仅仅作为复杂鉴别标准的一部分,而室间隔部起搏出现T波记忆aVL导联T波多半为负相。间隔部电极的位置比心尖部更高更靠后,这就意味着室间隔起搏的T波记忆振幅比最大胸前导联振幅TWIc更小(T波倒置程度不深),而且下壁导联(额面)的T波振幅也大于胸前导联(水平面),因此心尖部起搏与室间隔起搏出现的T波记忆有明显差异。二.小结

室间隔部起搏T波记忆的心电图特点:(1)aVF导联T波正相;(2)aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值;若小于胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值,则必须满足V5导联为正相波、I导联T波为正相波或位于等电位线。

心尖部起搏T波记忆的心电图特点:(1)aVL导联T波正相;(2)I导联正相或位于等电位线;(3)TWIc>TWIIII(胸前导联T波最大倒置幅度大于III导联T波倒置幅度)。

室间隔部起搏出现T波记忆,aVF导联均为正相,若罪犯血管为回旋支、右冠状动脉,则aVF导联皆为负相。

本研究纳入例数较少,其实仍有不足,仅仅作为心电图初步判定是否为T波记忆的方法。若患者出现胸痛,肌钙蛋白I升高,仍应按照ACS进一步处治。

参考文献

1.MargulescuAD,BrujaR,SilisteC,etal.SurfaceECGcriteriacandiscriminatepost-septalpacingcardiacmemoryfromischemicTwaveinversions[J].Journalofelectrocardiology,,58:10-17.

2.ShvilkinA,HoKK,RosenMR,JosephsonME.T-vectordirectiondifferentiatespostpacingfromischemicT-waveinversioninprecordialleads.Circulation;(8):-74.

3.严干新,郭继鸿.T波记忆的误区?[J].临床心电学杂志,(2):-.

专家简介


  王浩,现任职医院心血管内科,住院医师,主持昌平区卫计委青年课题一项,参与编写学术专著1部,发表核心论文3篇,在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。


  赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职于医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》、《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。

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年8月13日

星期二

多云22/32℃西北风微风

尾号5和0停驶

秋天,葡萄的功效

堪比冬虫夏草,

可惜很多人不知道~

秋季是吃葡萄的好时机,

你经常吃葡萄吗?

吃葡萄有什么好处吗?

葡萄该如何保存呢?

一起跟着小编来看看吧!

吃葡萄好处多1预防心脑血管病

多吃葡萄能降低人体血清胆固醇水平,降低血小板的凝聚力,对预防心脑血管病有一定作用。

2兴奋大脑

葡萄中的葡萄糖、有机酸、氨基酸、维生素对大脑神经有兴奋作用,常食对神经衰弱和过度疲劳者也有益处。

3祛痰

长期吸烟者可多吃葡萄。葡萄既可帮助肺部细胞排*,又具有祛痰作用,可在一定程度上缓解吸烟引起的呼吸道发炎、痒痛等症状。

4抗病*

葡萄汁对体弱的病人、血管硬化和肾炎病人的康复有辅助疗效。可帮助器官移植手术患者减少排异反应,促进早日康复。直接饮用葡萄汁还有抗病*的作用。

5减肥

葡萄吃了不易发胖。女性每天食用十来颗含有大量维生素的新鲜黑葡萄或绿葡萄,既能达到减肥目的,又有益于心血管健康。

6增进食欲

葡萄干为营养食品,适合于虚弱体质者食用,能开胃增进食欲,还能补虚止呕、镇痛。

7抗衰老

将葡萄皮和葡萄籽一起食用,有益于局部缺血性心脏病和动脉粥样硬化性心脏病患者的健康。葡萄表皮颜色越黑,含*酮类物质越多,保护心脏的作用更好。葡萄中含的类*酮是一种强力抗氧化剂,可抗衰老。

8对抗肝炎

肝易出问题的人适量吃点葡萄。因葡萄中含有天然活性物质、葡萄糖及多种维生素和纤维素,对保护肝脏、减轻腹水和下肢浮肿的效果非常明显,还能提高血浆白蛋白,降低转氨酶,对肝不好甚至肝炎患者十分有益。

葡萄中的果酸还能帮助消化、增加食欲,防止肝炎后脂肪肝的发生。葡萄干是肝炎患者补充铁的重要来源;用葡萄根~克煎水服,对*疸型肝炎也有一定辅助疗效。

9全身是宝

最好吃法是充分洗净果皮,整颗入口,连皮带籽一起嚼完吃下,这样营养就会达到“百分百”。如果剥皮吐籽,营养就损失大半了。

颜色不同,功效不同

在生活中,葡萄也分为很多种颜色,而不同颜色的葡萄的作用也是不一样的哦~

1紫葡萄预防衰老

▲紫葡萄预防衰老

常见的紫葡萄有“巨峰”、“玫瑰香”。

功效:紫葡萄中富含有花青素和类*酮,这两类物质都是强力抗氧化剂,对我们体内的自由基有很好的对抗能力。

作用:它在预防衰老的方面作用显著,不仅能减少皮肤上皱纹的产生,还可以缓解老年人视力的退化。

2黑葡萄抗疲劳

▲黑葡萄缓解疲劳

常见品种:“黑提”。

功效:黑葡萄中的钾、镁、钙等矿物质的含量要高于其他颜色的葡萄,这些矿物质离子大多以有机酸盐形式存在,对维持人体的离子平衡有重要作用。

作用:抗疲劳,经常食用黑葡萄对人体的神经衰弱、疲劳过度等病症大有益处。

3红葡萄预防心血管病

▲红葡萄软化血管

常见品种:“红提”。

功效:红葡萄含逆转酶,这种酶可以通过减缓动脉壁上胆固醇的堆积而保护心脏,可软化血管、活血化淤,防止血栓形成。

作用:对预防心血管病和中风很有益处,心血管病人宜多食。

4白绿色葡萄润肺

▲白绿色葡萄滋养肺气

常见品种:“新疆马奶葡萄”、“无核白葡萄”。

功效:白绿色葡萄也称为无色葡萄,未熟透时偏青绿,成熟后颜色发白。白葡萄可补肺气、润肺。

作用:适合咳嗽、患呼吸系统疾病及肤色不佳的人。

吃葡萄的注意事项

一般人都可食用葡萄,但糖尿病患者应适量。贫血、高血压、水肿、神经衰弱、疲劳的人应适当多吃。葡萄性偏凉,胃不好的人不要吃太多。其次,还要注意,这些食物不能和葡萄同时食用。

1葡萄牛奶

葡萄会强化肠胃的酸度,牛奶难以消化吸收,严重者还有可能导致腹泻。

2葡萄补铁药、补钙药

鞣酸就像一块“吸铁石”,如果你正在吃补铁药和补钙药,也不要和葡萄一起吃,因为其中的铁和钙都会被鞣酸吸走,铁和钙还会凝固在一起,变成结石。建议隔开半小时后再吃。

3葡萄水

吃葡萄后立刻喝水,不到一刻钟可能会引起腹泻。因为葡萄与水、胃酸急剧氧化、发酵,加速肠道蠕动,就会产生腹泻。

4葡萄磺胺类药物、消化酶类药物

葡萄含有酒石酸等酸性成分,它会改变肠胃酸碱度,影响药物的吸收。治疗泌尿道感染的磺胺类药物,在碱性环境下溶解度大,但在酸性环境容易结晶。

一些消化酶类药物,在碱性环境下能够发挥良好的作用,但在酸性过强环境下则容易被破坏,从而失去疗效。上述药物最好也与葡萄隔开半小时再服用。

关于葡萄的百科小知识1葡萄皮上的白霜是什么

葡萄皮上的白霜对人体是无害的,可以放心食用。这些白霜是葡萄分泌的糖醇类物质,又称果粉。这些白霜是植物自然合成的物质,它们不溶于水,所以不容易清洗掉。

这些白霜对葡萄有保护作用,可以减少水分蒸发,避免葡萄采摘后快速失水皱缩。这层白霜不溶于水,可以避免葡萄皮上形成潮湿的环境,从而减少病菌感染。葡萄白霜中还含有酵母菌。所以,我们在自酿葡萄酒时,是不需要另外加入酵母的。

2葡萄的保存

买回的葡萄用纸包好,放在冰箱暂时贮存,不要使用塑料袋,会使葡萄表面结霜,引起腐烂。

关于葡萄的这些小知识,

你了解了吗?

已经立秋了,

一起来吃葡萄吧~

来源:河北卫视,如侵权请联系删除。

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