《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
心电图上的ST-T改变一般分为以下三类：（1）原发性复极ST-T改变，指患者不存在心室除极异常，而因心肌缺血所引起心室复极的ST-T改变，称为原发性ST-T改变；（2）继发性复极ST-T改变，指患者心电图存在着心室除极异常，如束支阻滞、预激综合征等，在此基础上出现的继发性复极ST-T改变；（3）T波记忆现象，又称T波电张性改变，其心电图表现为对称性T波改变和动态演变，T波常由倒置逐渐变浅及直立。
年Rosenbaum发现并提出一种新的T波改变，这类T波改变时常发生于间歇性左束支阻滞、室性早搏、右室起搏、室速以及心室预激之后。这类T波的共同之处在于异常心室激动后，能引起随后窦性心律的T波改变，且T波改变与异常心室激动发生时的向量相同。此类T波被称为T波电张性改变，后又被称为T波记忆。
因此，正确区分缺血性T波或T波记忆对于临床决策至关重要。在早期《必杀技》栏目中，我们总结了在右室心尖起搏心电图中或LBBB图形的室性心动过速出现的T波记忆现象与缺血性T波之间的鉴别要点（起搏器心电图：如何鉴别T波记忆与缺血性T波）。不过，随着现代起搏技术的发展，间隔起搏成为更适合人类、更接近生理起搏的新方法，室间隔部起搏出现T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别尚存在困难，因此本文通过撰述即将于年发表在《JournalofElectrocardiology》上的一篇论著，为各位分享间隔起搏时T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别方法。
一.室间隔部起搏后T波记忆vs.缺血性T波
1.Margulescu的研究方法
Margulescu将随访研究分为缺血组（n=26）、T波记忆组（n=23）。T波记忆组为双腔起搏器（DDD）通过缩短A-V间期2周后出现T波记忆现象；缺血组按照罪犯血管分为前降支（LAD）组、回旋支（LCX）组、右冠状动脉（RCA）组。T波记忆组共5次随访，第1次随访为DDD模式下记录的基线心电图，出现T波记忆的方法主要是通过缩短DDD起搏模式的A-V间期，充分让心室起搏（N95%），从而出现T波记忆现象；第2次和第3次随访分别为更改起搏模式1周及2周之后，主要包括更改A-V间期出现心室起搏宽QRS波的心电图和调整回AAI模式下出现T波记忆的心电图，随后（2周后）更改为DDD起搏模式；第5次随访为第3次随访后1周和4周后进行，每次分别记录心电图。起搏器植入过程中，透过X线证实电极位置，包括左前斜40°以确保电极朝向间隔部而非游离壁。图1为两例电极位于右室流出道及右室间隔中部的患者示例。图1.上排X线可见电极位于右室流出道患者示例，下排X线可见电极位于室间隔中部患者示例。
2.室间隔部起搏T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别方法
Margulescu的随访研究发现，T波记忆出现的T波倒置主要满足以下几点。首先，aVF导联T波必须为正相；其次，aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值，若小于胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值，则必须满足V5导联为正相波和I导联T波为正相波，或位于等电位线（敏感性91%，特异性92%）。满足以上特征，才考虑T波倒置为T波记忆现象，并非缺血性T波。
3.室间隔部起搏T波记忆的鉴别方法机制
室间隔部起搏患者心脏额面电轴因在心室中上部，传导方向由上至下，因此指向接近aVF导联，故aVF导联必为正相，如图2中蓝色箭头所示；在水平面由右向左传导，背离V2、V3导联，如图2中橙色箭头所示；综合向量方向如图2中黑色箭头所示，整体向量偏于左下，因此aVF导联T波振幅≥胸导联倒置最深T波的绝对值，当≤胸导联倒置最深T波的绝对值时，说明起搏位置更靠上（接近生理起搏），整体方向也更偏左，故与V5导联与综合向量方向呈钝角，T波为正相，I导联或为直角或为钝角，T波直立。
图2.室间隔部起搏T波向量机制图。
4.T波记忆与不同罪犯血管缺血性T波的不同表现
（1）T波记忆所致T波倒置
图3.A-C每幅图中三组心电图从左至右波形分别为第1次随访时基线心电图（DDD模式）、缩短A-V间期后充分心室起搏心电图、2周之后更改为AAI模式出现T波记忆心电图。可以发现心电记忆组aVF导联均为正相，并且aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值（图3A、3B）；当aVF导联中T波振幅胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值时（图3C），V5导联或为正相波，并且I导联T波或正相或位于等电位线。
图4.以图3B患者心电图为例所示额面以及水平面电轴图形，A、B为调整A-V间期后心室起搏额面及水平面QRS波电轴方向。图4A绿色箭头为心室起搏额面电轴方向，图4B红色箭头为心室起搏水平面电轴方向；图4C、4D箭头，调整为AAI模式后出现T波倒置时额面与水平面T波电轴方向，可见额面T波电轴方向（绿色箭头）与A图额面QRS波电轴方向一致，水平面T波电轴方向（红色箭头）与B图水平面QRS波电轴方向一致。本例为一例T波记忆现象。（2）前降支病变缺血性T波图5为一例前降支近段闭塞的患者，T波倒置为缺血性T波，心电图具体表现为I、aVL、V1~V5导联T波倒置，额面向量图显示T波向量指向第三象限，背离I、aVL导联，水平面向量图显示T波背离V1~V5导联。
图5.缺血性T波心电图特点及额面、水平面T波电轴方向。
结合患者心电图可以明显看出，患者aVF导联T波正相，但aVF导联中T波振幅胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值，但V5导联为正负双相且I导联T波倒置，则为缺血性T波。
图6.患者冠脉造影检查提示前降支近段狭窄90%。
（3）回旋支病变缺血性T波倒置
图7A为一例回旋支病变患者T波倒置心电图，可见aVF导联T波倒置，不符合T波记忆表现，冠脉造影提示回旋支中段狭窄，C图为PCI术后。
图7.患者心电图及冠脉造影结果。
（4）右冠状动脉病变缺血性T波倒置
图8A为一例右冠状动脉病变患者T波倒置心电图，可见aVF导联T波倒置，不符合T波记忆表现，冠脉造影提示右冠状动脉远段狭窄，C图为PCI术后。
图8.患者心电图及冠脉造影结果。
5.室间隔起搏T波记忆与缺血性T波的向量分布
Margulescu随访研究中，缺血组26例，其中女性13例，平均年龄57±10岁，其中前降支组17人，回旋支组4人，右冠状动脉组5人。将T波记忆（起搏2周后）的心电图与缺血组进行比较（图8），在额面向量下，T波记忆患者的T波向量与病变血管为回旋支和右冠状动脉组的向量不同，回旋支与右冠状动脉病变患者的T波向量均左偏（-25.2°±25.5°、-18.3°±19.9°），只有前降支病变与T波记忆现象有所重叠（96.4°±65.0°、75.8°±18.5°），但T波记忆患者的T波向量多位于下壁导联。
图9.起搏2周后T波记忆的心电图与缺血组进行比较。圆圈为不同T波倒置分布的向量度数，矩形长度为分布此向量的患者数。
研究同时对比了所有患者T波倒置的导联，发现T波记忆患者aVF导联均为正相，而回旋支、右冠状动脉病变患者aVF导联T波均为负相。
图10.可见T波记忆患者aVF导联T波0人倒置，而回旋支、右冠状动脉病变患者aVF导联均倒置。
6.室间隔部起搏T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别流程
图11.室间隔部起搏T波记忆与缺血性T波倒置的鉴别流程。在室间隔部起搏后出现T波倒置的心电图中，当aVF导联T波倒置时，基本可以肯定为右冠状动脉及回旋支闭塞所致缺血性T波。当aVF导联T波直立，再进一步鉴别是否为前降支闭塞所致缺血性T波，亦或是T波记忆。7.心尖部起搏vs.室间隔部起搏的鉴别方法年AlexeiShvilkin对比了40例缺血性T波患者以及13例右心室心尖部起搏出现T波记忆在心电向量上的分布关系，并总结出以下三点鉴别方法：（1）aVL导联正相的T波，（2）I导联正相或位于等电位线，（3）TWIc＞TWIIII（胸前导联T波最大倒置幅度大于III导联T波倒置幅度）。这三项指标的敏感性为92%，特异性达%。不过，以上这三点对室间隔部起搏是无效的，因为T波记忆的T波电轴更靠近QRS轴，在室间隔部起搏时，I导联T波正相或接近等电位线仅仅作为复杂鉴别标准的一部分，而室间隔部起搏出现T波记忆aVL导联T波多半为负相。间隔部电极的位置比心尖部更高更靠后，这就意味着室间隔起搏的T波记忆振幅比最大胸前导联振幅TWIc更小（T波倒置程度不深），而且下壁导联（额面）的T波振幅也大于胸前导联（水平面），因此心尖部起搏与室间隔起搏出现的T波记忆有明显差异。二.小结
室间隔部起搏T波记忆的心电图特点：（1）aVF导联T波正相；（2）aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值；若小于胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值，则必须满足V5导联为正相波、I导联T波为正相波或位于等电位线。
心尖部起搏T波记忆的心电图特点：（1）aVL导联T波正相；（2）I导联正相或位于等电位线；（3）TWIc＞TWIIII（胸前导联T波最大倒置幅度大于III导联T波倒置幅度）。
室间隔部起搏出现T波记忆，aVF导联均为正相，若罪犯血管为回旋支、右冠状动脉，则aVF导联皆为负相。
本研究纳入例数较少，其实仍有不足，仅仅作为心电图初步判定是否为T波记忆的方法。若患者出现胸痛，肌钙蛋白I升高，仍应按照ACS进一步处治。
参考文献
1.MargulescuAD,BrujaR,SilisteC,etal.SurfaceECGcriteriacandiscriminatepost-septalpacingcardiacmemoryfromischemicTwaveinversions[J].Journalofelectrocardiology,,58:10-17.
2.ShvilkinA,HoKK,RosenMR,JosephsonME.T-vectordirectiondifferentiatespostpacingfromischemicT-waveinversioninprecordialleads.Circulation;(8):-74.
3.严干新,郭继鸿.T波记忆的误区?[J].临床心电学杂志,(2):-.
专家简介
王浩，现任职医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》、《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
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