心肌缺血的诱发因素复杂、多变，除目前所知的原因外，尚有许多还不认识的因素。有些患者心肌缺血的诱因明确，甚至是一目了然，而有些患者心肌缺血的原因却难以确立。就目前麻醉、术中和术后心肌缺血的诱发因素而言，基本上可以分为血流动力学因素和非血流动力学因素。诱发心肌缺血的血流动力学因素中，最常见的原因为心动过速。
冠心病、主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病的患者，在术前、术中和术后心率快的概念等不同于心电图上的心动过速，我国心血管病学的奠基人，著名的心脏病学家陶寿淇教授（医院第二任院长）曾在20世纪70年代末期向进修医生授课时明确指出，冠状动脉病变严重的冠心病患者，如果心率快于80次/分，必须作为紧急情况进行处理，即使当时患者并未出现明显的心绞痛症状。由此看来，陶院长认为冠心病患者的心率如果超过了80次/分，就应该属于不正常的“心动过速”了，也就是“心率偏快”了。陶院长的教导非常清晰地告诫我们：对冠心病患者心率的认识必须要有别于非心肌缺血性疾病的患者。
目前，冠心病患者的治疗措施在临床上共有三种：药物、介入和外科手术，但是不管哪种治疗措施，目的都是为了改善心肌缺血，维持心肌氧的供耗平衡。因此，冠心病外科手术在术前、术中和术后的处理原则应该是维持心肌的氧供氧耗平衡。
在决定心肌氧耗的3个因素（心率、心肌收缩力和心室壁张力）中，心率最易发生变化。心率增快除可减少心肌的血供，增加心肌的氧耗量外，还明显影响心肌血流调节的压力范围，而临床上则常忽视或不太理解这一点。
讨论心率对心肌的血流灌注，以及心肌的氧供需平衡的影响时，必须要与心率对心排血量（CO）的影响区别开来。在心脏的前负荷和心肌收缩力不变的情况下，心率的快慢对CO的多少影响很大。但是，CO的多少与心肌血供的多少并无直接的相互关系，即CO的增加并不意味着心肌的血液供应得到了改善。如果CO的增加是因为心率增快的缘故，心肌的血供反而要减少。反之，如果CO的下降是由于心率的减慢所致，在血压无明显变化的情况下，心肌的血流灌注不仅没有减少，反而可能会增加。
心肌有缺血性改变的患者（包括冠心病、心肌肥厚的主动脉瓣狭窄及梗阻性肥厚型心肌病等患者）的心率应该维持多少为宜？虽然每个医疗单位，甚至同一个单位的每名医生的认识都不尽相同，但是，冠心病患者在心肌血运重建前的心率不应该超过70次/分，左主干或冠状动脉病变广泛的患者，心率更应该慢些，这一心率范围应该成为临床上的共识。在心肌血运重建前的麻醉状态下，患者的心率则应该慢于上述频率，原则上心率不应该超过60次/分。主动脉瓣狭窄的患者对心率的要求类似于一般的冠心病患者。梗阻性肥厚型心肌病的患者对心率的要求原则上类同于冠心病和主动脉瓣狭窄的患者，但是，如果心肌肥厚严重，或者左心室流出道压差高，左心室流出道梗阻（SAM）明显的患者，对心率的要求则应该更加严格。虽然严格控制梗阻性肥厚型心肌病患者的心率的目的并非主要是为了预防心肌缺血，但在临床处理方面，却与冠心病患者有些相似之处。对心肌有缺血性改变的患者，心率的快慢除了与心肌缺血的程度有关外，也必须考虑到患者的心功能。对心功能明显减退患者的心率要求则应该不同于心功能较好的患者。因为心功能明显减退，尤其是依靠交感张力、快速心率来维持心排血量和脏器灌注的患者，心率减慢则可明显降低心排血量，减少组织脏器的血流灌注，患者是难以耐受的，因此，不能明显减慢这类患者的心率。况且，这些患者平时的心率就较快，如果强行减慢心率，则会发生循环危象。实际在临床上，除了那些EF严重低下（EF低于35%）、左心室明显扩张（舒张期末内径大于65mm）的冠心病患者；左心室明显扩张的梗阻性肥厚型心肌病患者；心肌肥厚严重、心功能明显减退的主动脉瓣狭窄患者，以及终末期心脏病需要心脏移植或LVAD支持的患者外，依靠交感张力、快速心率来维持心排血量和生命的患者在临床上并不常见。
文章来源：麦德安医疗深圳市麦德安医疗设备有限公司
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