心血管疾病已经成为我国居民死亡原因的首要因素，因冠心病导致的死亡人数达每年万人，较20年前翻了一番。据世界银行估计，我国罹患急性心梗的人数至年将增至万。过去10余年，我国医保覆盖面几乎扩及全民，医疗服务可及性明显改善，因急性心梗住院人数激增，各类检查手段和新型药物广泛应用，PCI等技术日益成熟，我国急性心梗救治发展形势良好。对于SETMI患者，挽救生命最关键的是再灌注治疗（包括静脉溶栓及PCI治疗）。ChinaPEACE研究结果却令人震惊，在～十年间我国STEMI患者死亡率以及接受再灌注治疗的治疗率无任何改善。因此，我们特邀中医院乔树宾教授就此现象进行分析，并对溶栓治疗的策略选择进行分享。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
近年来，急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗取得了重要进展，无论是心肌梗死的定义、欧美及我国的STEMI指南还是多个相关随机对照临床试验的发表，都反映了对STEMI诊疗认识的明确。然而从治疗现状来看仍存在一些不足，请您从全貌的角度分析一下我国STEMI救治不足的原因有哪些？
乔树宾教授
ChinaPEACE研究显示，～十年间我国STEMI患者院内病死率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。虽然急诊PCI使用率增加[由年的10.6％（95％CI8.6～12.6）升至年的28.1％（95％CI26.6～29.7），Ptrend＜0.01]，但适宜患者接受再灌注治疗的总体比例10年间并未提高[年为45.3％（95％CI42.1～48.5），年为44.8％（95％CI43.1～46.5），Ptrend＝0.69]。ChinaPEACE结果对我们来说还是比较震动的，没有及时接受再灌注治疗的患者居高不下，使得心肌梗死死亡率没有明显降低。其中原因除有一部分病人对自身疾病认识不足或经济问题等原因，错过了最佳就诊时机延误治疗以外，溶栓治疗未被临床足够重视是整体STEMI救治水平欠缺的重要原因。
在我国，不同省市、医院之间医疗水平及设施差距比较大，医院有专门介入医生及设施，医院可以及时行PCI治疗，救治水平已达先进国家水平；但有相当一部分患者在医院就诊，而医院缺乏相应的介入医师及设施，使得这部分患者得不到及时的再灌注治疗，导致死亡率较高。根据我国STEMI指南，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的SETMI患者，静脉溶栓仍是较好的选择，而且院前溶栓效果优于入院后溶栓，有条件时甚至可在救护车上开始溶栓治疗。因此希望大家重视再灌注治疗，包括PCI和溶栓，明确各自的适应证和禁忌证，选择适合的再灌注疗法，从而改善临床预后，降低死亡率，减少治疗费用。
《门诊》
针对我国STEMI治疗现状，您认为其深层次原因是什么？改进的方法有哪些？另外，临床医师对于溶栓治疗的有效性和安全性认识仍不充分，请您详细分析一下其价值和必要性。
乔树宾教授
除前面提到的原因之外，由于溶栓有非常小的脑出血几率，很多医师担心脑出血并发症以及可能带来的医疗纠纷，导致不做溶栓治疗而进行转诊。此外，一项来自于年发表的荟萃分析结果显示：发病时间＜12h的STEMI患者溶栓死亡率并不优于PCI。很多医师将此作为溶栓不如直接PCI的直接证据，但主要原因在于荟萃分析入组的患者使用溶栓药物并不统一。加强对溶栓治疗的认识和方法掌握，对于改善我国STEMI救治水平会起到重要的作用。有研究显示，及早进行溶栓治疗，其疗效与PCI基本相似（CAPTM研究显示，发生STEMI＜2h溶栓，死亡率低于直接PCI；PRAGUE-2研究显示，＜3h溶栓死亡率与直接PCI相似），因此溶栓治疗越早越好。事实上，目前我国溶栓治疗超过80％患者仍选用非纤维蛋白特异性的第一代溶栓药尿激酶和链激酶，其溶栓特异性和敏感性差，出血并发症较多。在我国STEMI指南中已推荐使用特异性纤溶酶原激活剂，其中第二代溶栓剂——组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）半衰期较短，第三代溶栓剂（如瑞替普酶、替奈普酶等）特异性强、半衰期长、溶栓效率高，效果更为显著。因此，我们应推行医疗科普，提高基层人员对于急性心梗再灌注疗法的认识，加强对溶栓治疗适应证和禁忌证的学习，掌握溶栓治疗方法，普及新型的溶栓剂。这对于改善我国STEMI救治水平、降低STEMI死亡率会起到重要的作用。
《门诊》
溶栓治疗与PCI治疗共同组成了再灌注治疗的两种主要方式，而两者适应证的选择和相互转换在我国具有非常重要的临床意义。请问对于不同层级、医院如何在溶栓和（转运）PCI之间做出合适的选择？
乔树宾教授
根据我国STEMI指南，发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无禁忌证患者均可以选择溶栓治疗（Ⅰ，A）；发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）。我国各地医疗水平差异较大，医院没有开展PCI或PCI技术不足，这时应尽快启动溶栓治疗，然后进医院进行PCI治疗；如果急救车条件具备有除颤仪、呼吸机等必要仪器，患者病情相对稳定，可以在给予溶栓剂的同时转运，以改善预后，降低死亡率；如转运时间较长，应先进行溶栓治疗；具备直接PCI医院，且发病时间窗在范围内可选择PCI。指南强调，对于溶栓后患者，不论临床判断是否再通，均应在早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影，然后根据情况进行相应治疗，可明显改善预后。
《门诊》
请您谈谈对第三代溶栓药物铭复乐（rhTNK-tPA）的认识与看法，包括其的疗效、安全性、以及临床应用前景。
乔树宾教授
铭复乐（注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂，rhTNK-tPA）是第三代溶栓剂，选择纤维蛋白特异性高，可单次静脉推注使用，是目前唯一单剂量静脉推注的溶栓药。由我医院、李一石教授主持开展的多中心对照二期临床试验表明，铭复乐90min冠状动脉造影通畅率明显高于rt-PA（阿替普酶），特异性强于目前其他一线溶栓药，对纤溶酶原活化物抑制剂的拮抗能力增强了80倍，无论是90min开通率还是TIMI3级血流率均比较理想（表1），而终点事件及出血安全性和阿替普酶无明显差异，其结果于年发表在ChineseJournalofNewDrugs。现已初步证明，铭复乐能够有效促进溶栓治疗的快速进行，适合急诊使用，是院前溶栓治疗的首选纤溶剂。基于这一研究结果，我们成立了相应的专家委员会、事件委员会，联合CRO公司以及～家单位，在全国范围内进行铭复乐与阿替普酶完全的多中心随机对照研究，并已成功在卫计委立项。相信随着我国STEMI救治理念的不断进步和溶栓药物的更新换代，铭复乐未来在临床上将有广阔的应用前景。
▼表1.不同溶栓药物特征的比较（↓↓点击查看大图）
《门诊》
从某种意义上而言，溶栓作为再灌注治疗的重要手段之一，其实际效果可能有所低估。而合理应用溶栓治疗并对比PCI的获益，需要开展相关临床试验给出更为明确的结果。在您看来，针对这一方向的临床研究应如何设计？
乔树宾教授
我们先前所做的研究样本数为例，根据卫计委要求，需要更大样本来证实铭复乐有效性和安全性，因此目前试验仍以此为目标。在下一步的研究中，除观察用药90min对血管再通的影响等临床指标外，还要进行多例冠脉造影观察血管的通畅程度。目前我们计划入选病例6例，是国内外关于溶栓治疗规模最大的研究。对于如此大样本的研究，质量控制是我们的