上节课进修了怎么运用心脏磁共振（CMR）衡量心脏各房、室径线，本节课由京都医科病院张丽君师长诠释心肌负荷灌入搜检，包含适应证、搜检办法及图象判读等。
一、后台洪量文件探索讲明，冠状动脉显著狭隘不彻底同等于心肌缺血。如图1冠状动脉造影图象所示，患者三支冠状动脉均有严峻狭隘。但由图2心肌负荷灌入搜检图象看来，该患者左室下壁居心肌缺血，提醒犯人血管是右冠状动脉。
图1三支病变患者冠脉造影图象
图2三支病变患者心肌负荷灌入搜检图象
这一病例阐述，并非一齐冠状动脉狭隘都市引发心肌缺血，也阐述，心肌负荷灌入搜检可灵验探测出心肌缺血。美国心脏病学会（ACC）也保举将心肌灌入成像做为区别心肌缺血旧例的诊治手法。
二、旨趣心肌负荷灌入时，在小剂量三磷酸腺苷（ATP）影响下，一般冠状动脉快捷蔓延而病变血管蔓延不显然，犯人血管供给的心肌血流量降落，进而浮现心肌记号减低，也称为冠状动脉的"窃血"景象。三、适应证及忌讳证适应证：1）疑惑冠芥蒂（中、高度危险）；2）慢性封闭性病变；3）微轮回成效妨碍；4）冠芥蒂预后随访，特别是行经皮冠状动脉参与（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）后。
忌讳证：1）磁共振成像相干忌讳证；2）严峻心衰、肾衰；3）ATP相干忌讳证（如窦缓、房室传导妨碍、气道高反响、低血压）。
四、搜检过程如图3，顺次为定位、负荷灌入、心脏片子、静息灌入、推迟加强。负荷灌入与静息灌入之间需阻隔10分钟以上，小剂量ATP举行灌入。
所注入ATP剂量为ATP与生理盐水1：1，接续泵输入时候为5分钟。溶液输入量达总输入量的1/2至1/3时着手举行负荷灌入扫描。
图3心肌负荷灌入搜检过程
紧要采纳左室短轴举行定位，从心底诚意尖取3~4个平面，如图4。
图4
如图5，为从右室充足期、左室充足期、均衡期、排空期的心脏首过灌入图象。
图5
五、图象解读与诊断1、定性诊断
当今临床上紧要运用心肌负荷灌入举行定性诊断。如图6、7，负荷灌入、静息灌入、推迟加强均为阴性，诊断为一般；负荷灌入、静息灌入为阳性，推迟加强为阴性，诊断为伪影；负荷灌入为阳性，静息灌入、推迟加强为阴性，诊断为心肌缺血；负荷灌入、推迟加强为阳性，诊断为心肌梗死。
图6
图7
需留心，左室心肌负荷灌入起码接连10个期相以上的记号减低，才可以为是灌入减低。伪影在灌入搜检中较罕见，应留心区别。
2、定量和半定量剖析
除定性剖析外，心肌负荷灌入搜检还可举行半定量和定量剖析来评价心肌缺血，但定量剖析图象尚存限定性，不足准则。
定量剖析衡量办法为，在统专心肌节段衡量不同期相的心肌记号值，便可获得时候-记号弧线。一般心肌的心肌记号值快捷回升、快捷降落；缺血或梗死心肌的心肌记号值回升迟缓，降落也相对较慢。（图8）
图8
如图9，由半定量的时候-记号弧线可获得心肌记号峰值、达峰时候、最大回升斜率及弧线底下积。这4个值在肯定水平上可反响心肌缺血水平。
图9
3、心肌血供散布
心肌血供散布采纳准则"17节段分法"（详见：CMR根底篇：根底扫描平面），前壁、前阻隔邻由前降支供血，下壁、下阻隔邻由右冠状动脉供血，侧壁由盘旋支供血（图10）。
图10
六、临床运用1冠芥蒂（临界病变）
病例1：女性，54岁，胸闷、胸痛两年。如图11，负荷灌入搜检为阴性，完好血及推迟加强，冠状动脉造影显示前降支临界病变，70%狭隘，冠状动脉血流储蓄分数（FFR）为0.82，提醒无意肌缺血，与负荷灌入搜检一致。患者未举行手术干涉，药物调节1年后复查，FFR为0.92，提醒无进取，无意肌缺血。
图11
病例2：男性，63岁，不波动型心绞痛2月。如图12，冠状动脉造影显示右冠状动脉有一中度狭隘；负荷灌入搜检提醒下壁有一透壁的心肌缺血，且伴随部份心肌梗死。
图12
2慢性封闭性病变
病例3：男性，63岁，不波动型心绞痛。如图13，冠状动脉造影显示，盘旋支有一长段封闭；负荷灌入搜检显示，侧壁有一透壁心肌缺血，无推迟加强和心肌梗死。患者置入支架。
图13
病例4：男性，58岁，体检发掘心电图反常，无病症，"三高"。如图14、15，冠状动脉造影显示前降支有一长段封闭，但侧支轮回优秀，且无病症；负荷灌入搜检提醒患者无意肌缺血、无意肌梗死。此类患者是不是应举行手术干涉尚不知道。是不是应举行PCI或CABG，患者是不是能从中获益？当今尚无定论，仍需临床医师进一步探索来给出谜底。
图14
图15
3轮回成效妨碍
病例5：男性，31岁，中止胸闷半年，肥胖，冠状动脉造影一般。负荷灌入搜检发掘，左室心内膜下宽广灌入减低，无意肌梗死，思疑为微轮回成效妨碍。
图16
4冠状动脉搭桥及支架术后
病例6：女性，70岁，三支病变，行CABG（LIMA-LAD、AO-SV-OM）7年，右冠状动脉置入支架一年，再发胸闷、胸痛2月。如图17、18，冠状动脉造影提醒AO-SV-OM、右冠状动脉及盘旋支畅达，LIMA-LAD桥血管封闭，前降支封闭；负荷灌入搜检发掘前壁、阻隔邻及下壁心内膜下心肌缺血，无意肌梗死，提醒为前降支及右冠状动脉供血区的心肌缺血，无梗死。
图17
图18
七、小结本节课紧要诠释心肌负荷灌入搜检的适应证、搜检办法及图象判读。
1、适应证
1）疑惑冠芥蒂（中、高度危险）；2）慢性封闭性病变；3）微轮回成效妨碍；4）冠芥蒂预后随访，特别是行PCI或CABG后。
2、搜检办法
搜检次第为定位、负荷灌入、心脏片子、静息灌入、推迟加强。负荷灌入与静息灌入之间需阻隔10分钟以上，小剂量举行ATP灌入。所注入ATP剂量为ATP与生理盐水1：1，接续泵输入时候为5分钟。溶液输入量达总输入量的1/2至1/3时着手举行负荷灌入扫描。紧要采纳左室短轴举行定位，从心底诚意尖取3~4个平面。
3、图象判读
常常负荷灌入、静息灌入、推迟加强均为阴性，诊断为一般；负荷灌入、静息灌入为阳性，推迟加强为阴性，诊断为伪影；负荷灌入为阳性，静息灌入、推迟加强为阴性，诊断为心肌缺血；负荷灌入、推迟加强为阳性，诊断为心肌梗死。
上期回头：CMR根底篇：旧例搜检及心脏各房室径线的衡量区别下方“心在线”