讲者福建医院徐国焱教授
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性冠脉综合征（ACS）治疗的重要策略，然而，受医疗条件、患者意愿等多种因素影响，我国仍有大量ACS患者未能接受PCI治疗而选择药物保守治疗方案，对于接受药物保守治疗的ACS患者而言，应当如何制定抗血小板治疗策略？
危及生命，ACS是最严重的心血管疾病
ACS患者在发病早期即面临严重的死亡威胁，GRACE研究显示，在发病最初的六个月中，ACS患者住院期间死亡率高达60％，其中不稳定心绞痛（UA）/非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、ST段抬高型心梗（STEMI）患者均面临极高的死亡风险。不仅如此，ACS患者出院后，仍然面临持续较高的心血管事件风险和死亡威胁。ACTION注册研究显示，STEMI和NSTEMI患者出院后均存在心血管事件高复发风险和全因死亡风险，且NSTEMI患者的长期风险高于STEMI患者。与接受血运重建患者相比，接受药物保守治疗的ACS患者预后更差相当一部分ACS患者因患者意愿、合并禁忌症、医生治疗决策、临床特征不典型、医疗资源有限等多种因素影响，未行血运重建，仅接受药物保守治疗；相当比例的高风险患者合并有不适合行血运重建的并发症。年中国心血管疾病医疗质量改善项目-急性冠脉综合征（CCC-ACS项目）调查结果显示，我国约40%～60%的ACS患者未行PCI手术治疗，相较于行血运重建的ACS患者，未行血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。EPICORAsia研究共纳入6,例NSTE-ACS患者，对比了药物保守治疗患者与血运重建患者的不良事件发生状况，结果显示，出院2年后，与血运重建患者相比，药物保守治疗ACS患者预后更差。
造影狭窄“不重”不等于血栓风险小多数心肌梗死和冠脉闭塞发生于狭窄并不严重病变部位。CASS研究评价了例患者的2,个冠脉切片，结果显示血栓形成前，68%的罪犯病变冠脉造影狭窄度＜50%，即使造影正常的血管也有可能暗藏“杀机”。对于造影显示血管正常的患者，通过血管内超声（IVUS）等发现，部分患者存在斑块破裂、斑块侵蚀等病理情况，甚至在斑块处已形成了血栓。冠状动脉狭窄不严重并不意味着低血栓复发风险，如不进行有效的药物治疗，患者的远期预后将会更差。PROSPECT研究提示，潜在的动脉粥样硬化血栓形成可导致既往ACS患者再次出现血栓性CV事件。
如何优化药物保守治疗ACS患者抗血小板策略ACS由冠状动脉粥样硬化血栓形成所致，其中血小板激活是ACS血栓形成的核心，抗血小板治疗就成为了ACS患者药物治疗的重要组成部分。抗血小板治疗策略在近30年间得到了不断优化，从最初的阿司匹林，到90年代的噻氯匹啶，以及氯吡格雷、普拉格雷，直至今天的替格瑞洛。
临床研究发现，氯吡格雷疗效变异性较大，在择期PCI患者中，持续接受氯吡格雷治疗5天依然有超过30%的患者存在抵抗现象（氯吡格雷抵抗定义：血小板聚集度下降≤10%）。RECLOSE2－ACS研究显示，氯吡格雷负荷剂量后，残余血小板高反应性患者的缺血事件发生率显著增加（残余血小板高反应性，定义为血小板聚集率≥70％）。而替格瑞洛是一种非前体药物，无需代谢激活，直接作用，快速起效，同时与血小板可逆结合。相较于氯吡格雷，替格瑞洛起效更快、抑制血小板更加充分、疗效更稳定。
对ONSET/OFFSET和RESPOND研究数据进行联合分析，结果显示替格瑞洛治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷，替格瑞洛治疗24h后，不再有患者存在血小板高反应性。PLATO研究证实，ACS患者中替格瑞洛90mg早期即可显著降低ACS患者主要终点事件，并持续至第12月。PLATONSTE-ACS亚组研究显示，替格瑞洛90mg较氯吡格雷显著降低非血运重建ACS患者1年内主要终点事件和全因死亡率。同时无论是否进行血运重建，替格瑞洛90mg均不增加ACS患者的主要出血风险。
对于接受药物保守治疗的ACS患者，抗血小板治疗应做怎样的选择和调整？ACS患者用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率；
“ABCDE”方案：血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板治疗及抗心绞痛治疗；
β受体阻滞剂控制血压；
控制血脂与戒烟；
合理饮食与控制糖尿病；
运动与教育。
目前国内外指南均推荐ACS患者长期接受他汀治疗，并推荐ACS患者双联抗血小板治疗至少12个月，优选替格瑞洛。中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识（针对STEMI）推荐，所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA），首选替格瑞洛（IB）。中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识（针对NSTEMI）推荐，所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。基于循证证据，对于符合药物保守治疗条件的患者，替格瑞洛获得《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》优先推荐。非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂，需注意权衡缺血和出血风险。可首选替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg、2次／d维持），当临床判断出血风险较高（如合并出血高危因素或CRUSADE评分40）或替格瑞洛不适用／不耐受、不可获得时，氯吡格雷（mg负荷剂量，75mg维持）是合理的选择。具体建议如下：
非血运重建ACS患者，推荐双抗（替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林）至少持续12个月。除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证；非血运重建ACS患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑双抗超过12个月，最长至30个月；心肌梗死后1-3年且伴有至少1项缺血高危因素（≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率60ml／min）者；可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg、2次/d）长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况；出血风险较高的非血运重建ACS患者。应考虑至少1-3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。总结目前，非血运重建仍是大多数ACS患者的治疗选择，与接受血运重建患者相比，接受药物保守治疗的ACS患者预后更差；冠状动脉造影无狭窄或低狭窄并不意味着低血栓复发风险，需谨慎对待；对于接受药物保守治疗ACS患者，指南优先推荐替格瑞洛双抗治疗至少持续12个月，存在高缺血/低出血风险者可以延长至近三年时间。
、延伸阅读心讲座
ASCVD患者LDL-C管理：≥50%降幅还是＜70mg/dL或更低？
心讲座
张瑞岩：STEMI患者的再灌注策略解析
心讲座
ACS患者抗栓治疗相关出血的预防和处理：优化抗栓，最大获益
心讲座
慢性冠脉综合征指南精要
心讲座
急诊PCI高血栓负荷的处理策略
心讲座
从COMPASS研究看高缺血风险慢性冠心病患者的优化抗栓
心讲座
冠心病介入治疗研究新进展
心讲座
于雪：STEMI患者长期服用NOAC：直接PCI时如何使用抗凝及抗血小板药物
心讲座
抗血小板治疗的出血风险管理
心讲座
高炜、汪宇鹏：ACS抗栓治疗合并消化道大出血——遇到患者生命体征不稳定怎么办？
心讲座
齐晓勇：合并上消化道大出血：优先处理出血还是优先行血运重建
心讲座
分叉病变的边支保护：球囊保护更佳？
心讲座
方唯一：冠心病合并房颤的抗凝治疗
心讲座
吴春阳：心肺复苏后是否应该急诊冠脉造影
心讲座
从循证医学证据看ACS抗栓治疗
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方