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老年不典型心肌梗死的心电图特点典型急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。
在临床工作中，往往根据这3项改变，作出急性心肌梗死的诊断。
这3项改变对于临床有极其重要的意义。
STEMI：在梗死部位导联ST段损伤型抬高，溶栓再通或PCI再通，ST段迅速回落50％，或回至基线上。未通者，发展成为Q波心肌梗死以后，ST段逐渐回落直至降落至基线上(图1)。
图1急性前壁及前侧壁心肌梗死
男性，75岁肠痛6h入院
窦性心律，V1-V5出现异常Q波，I、II、V2-V6导联ST损伤型抬高0.25-1.3mV，急性前壁及前侧壁心肌梗死。
老年不典型肌梗死心电图表现为以下特点:
1、q波未达到心肌梗死的诊断标准
急性心肌梗死形成以后，梗死部位仅限于薄层心内膜下心肌，心电图上不出现典型的梗死性Q波，仅出现很小的Q波。如没有过去的心电图对照，梗死性q波就会漏诊。
2、R波振幅降低
梗死部位位于心壁中层心肌或心外膜下心肌，心电图不出现梗死性Q波，表现为梗死部位R波振幅降低。
3、QRS低电压
广泛心肌梗死部位相对应时，心室除极向量普遍减小，QRS振幅普遍降低。
4、QR型
在透壁性心肌梗死的导联上理应出现QS波，却出现了QR波。R的产生机制：
（1）合并束支传导阻滞或分支阻滞，前间壁透壁性心肌梗死时，V1、V2呈QS型，合并右束支传导阻滞以后转为QR或qR型，R波代表了右室最后除的向量，下壁透壁性心肌梗死时，呈QS型，合并左后分支阻滞以后可转为QR型或qR型；
（2）Q波代表透壁性心肌梗死，R或r波代表其他部位心室除极的综合向量的变化。
5、rS型
前壁透壁性心肌梗死时，若坏死未能波及室间隔，则心室间隔除极向量仍能正常地指向右前方，在V1、V2导联上出现小r波，成为rS型。但r波振幅减小，时间变窄，几乎直线上下。
6、R波增大
发生后壁透壁性心肌梗死时，V1、V2导联出现增高R波，称为梗死型R波，V7—V9导联出现Q波或QS波。
7、Q波消失
心肌梗死性Q波出现数日或数月后消失的原因有：
（1）电静止，即心室肌遭到严重损伤以后，并未发生坏死，而处于电静止状态，出现暂时性Q波或QS波。心肌供血得到改善以后，损伤区心肌仍又开始除极，异常Q波消失。
（2）心肌梗死合并了束支传导阻滞、分支阻滞或心室预激时，Q波可减小或消失。
8、ST段压低的心肌梗死
表现为以ST—T变化为主，而无QRS波群的显著变化。ST段压低的心肌梗死实际上是以心外膜下心肌缺血，心内膜下心肌损伤为主的心肌损害。是一个临床与心电图相结合的诊断。当出现以下两种情况时，可考虑急性心内膜下心肌梗死的诊断：
（1）临床症状与心肌报标记物异常升高均支持急性心肌梗死的诊断；
（2）心电图表现为急剧变化的ST—T演变规律（图2）。
图2急性ST段下降的心肌梗死
I、II、III、aVF、V1-V6导联ST下降0.10-0.45mV。
9、T波改变
T波倒置，呈冠状T波。急性期，T波突然出现倒置，并逐渐加深，持续数日以后，倒置T波又逐渐减浅或很快转为正常。以T波演变为特征的急性心肌梗死易被误诊。
10、心房肌梗死
心房梗死约占全部心肌梗死患者的7％--17％。多与左室梗死并存右房肌梗死比左房肌梗死多见，位于心耳的梗死又比心房侧壁为多。其机制是于左房血氧含量高，对左房壁有保护作用。
心房肌梗死的诊断主要依靠心电图改变。PR段下移或抬高，为心房肌梗死最早和最常见的表现，下列改变项目越多，诊断的可靠性越大。
（1）I导联PR段抬高大于0.05mV。
（2）II、III、aVF导联PR段下降0.5mV。
（3）I、II、III导联PR段下降0.12mV。
（4）V1、V2导联PR段下降0.05mV。
（5）V5、V6导联PR段抬高0.05mV。
（6）P波形态改变。
（7）伴有各种类型的房性心律失常。
PR段移位是心房肌梗死最具有特异性的心电图表现。I导联PR段抬高是心房肌梗死诊断中最有价值的单项指标，一旦出现此种改变，应考虑心房肌梗死的可能。
11、右室肌梗死
右室肌梗死约占心肌梗死的12％--43％。右室肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死。
随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室肌梗死，并进行适当的处理。
（一）右胸壁导联改变的诊断意义
1、右胸壁导联Q波或QS波
正常人右胸导联V3R—V6R多呈rS型，少数呈rs、R、qR型，而呈QS型者在V4R占2.4％。V5R占9.7％，V6R占25.6％。右胸壁导联出现病理性Q波，同样视为右室肌梗死的重要指标。Robalino等报告在确诊的右室肌梗死中，V3R与V4R导联呈QS波的敏感性55％，特异性87％，预测价值76％。
Morgera等报告的尸检资料证实，对右室肌梗死的价值，V4R导联呈QS波者，敏感性为94％，特异性88％。如果要求V1、V3R或V4R导联均呈QS波，特异性可提高到％，但敏感性下降至75％。但应注意左束支传导阻滞、肺气肿等患者，右胸壁导联也可出现QS波。
2、右胸壁导联ST段抬高
只要有心肌损伤，就有损伤型ST段抬高。右胸壁导联ST段损伤型抬高对右室肌梗死的诊断意义已得到普遍承认。
Corft等报告V4R导联ST段抬高≥0.10mV对右室肌梗死的诊断价值最具有意义。其特异性为92％，准确性为91％。有时V4R导联ST段抬高，V1、V2导联ST段抬高不明显或有轻度下降。V4R导联ST段抬高大于0.10mV以上者，几乎平均为右冠状动脉近端一分支以上闭塞。
右室肌梗死时，右胸壁导联ST段抬高多在发病4h之内出现，持续几小时至几天后恢复正常。临床上凡有下壁、下后壁心肌梗死的病例，在急性期均应加做V3R—V6R导联心电图，以及时明确右室肌梗死的诊断。
常规12导联心电图对右室肌梗死的诊断仍有一定意义。右冠状动脉近端闭塞，导联下壁并累及右室肌梗死，此时III导联ST段抬高的程度大于II导联，对诊断右室肌梗死的敏感性为80％，特异性为85％。
V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低被认为是右室肌梗死的另一特征。
I、aVL、V2—V4导联中，有两个以上导联ST段压低0.20mV，为右室肌梗死的镜像变化。如果有ST—T的动态变化，使右室肌梗死的诊断更为肯定。
V2导联ST段压低与aVF导联ST段抬高的比值≤50％，也被认为是诊断右室肌梗死的重要指标。
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