就诊于重症医学科的急性缺血性脑卒中患者往往是病情及其严重的，大面积脑梗死或脑干梗死多见,这给我们重症医护团队带来了不少的压力，为了减少脑卒中患者的死亡率和尽早的康复，我国成立卒中地图，推进溶栓、拉栓等相关工作，目前各级医疗机构也在为卒中中心建设而努力。
卒医院层面的管理和流程制定，今天学习一下我们基层急性重症缺血性卒中患者的诊治流程。
能成为国家级卒中中心的一个重要标准就是溶栓率，但作为基层不能成为卒中中心的一个很重要的原因就是未接受在灌注治疗的主要原因是未在医院，还有一些在医院的患者中仍有部分种种原因没有给予再灌注治疗，这与再灌注理念和流程息息相关。
缺血性脑卒中的危险因素与缺血性心脏病的危险因素类似，但有一些明显的例外。高血压是缺血性脑卒中最重要的危险因素。血脂异常，对于缺血性心脏病来说是较为显著的危险因素，但对于缺血性脑卒中来说危险性较低。尽管血脂异常可能与动脉粥样硬化性脑卒中相关，但是基于人群的大规模队列研究未能发现血脂异常与缺血性卒中之间存在一致性关联。
颅外或颅内血管的动脉粥样硬化性疾病是缺血性脑卒中的重要原因，多由动脉-动脉血栓导致，亦有少数病例是由供血不足导致。心房颤动是缺血性脑卒中相关风险的一个独立危险因素，由于心源性栓子可引起严重的脑卒中及其对急性治疗的反应，心房颤动在卒中预防中显得尤为重要。心房颤动更有可能导致大面积脑梗死，并可进一步引起恶性脑水肿、出血性梗死和出血性转化。
ICU医生在急诊应该得到哪些相关信息?
卒中的诊断应结合临床，在急性期，病史和体格检查是病情评估的重要组成部分。在急诊分诊区，如果急救医疗技术人员尚未通知启动卒中团队，则分诊区医务人员可以启动卒中团队，并开始初步评估，包括检查指尖血糖，基本生命体征，以及卒中筛查，如辛辛那提院前卒中量表，这种量表显然对重症患者评估实施较差，特别是后循环梗死的患者。但其可以由非专科人员极好地重复使用，包括检查面部下垂、肢体活动和构音障碍等。对于疑似脑卒中的患者，应开通两条大口径静脉补液管路，并应立即完善以下实验室检查:血常规、凝血功能、血生化、肌钙蛋白水平和血型。我们的急诊卒中路径应包括完整的病史，完善的体格检查，并获得神经影像学证据。
病史采集需重点突出，首要的目标应该是明确发病时间。一般情况下，如果患者无法提供确切的发病时间，较为谨慎的做法是在条件允许的情况下，向患者朋友或家人确认发病时间。重要的是要确定在当前症状发生之前是否存在轻微的症状，以及患者醒来时是否有功能障碍。发病时间假定为清醒卒中患者陷入昏迷的时刻，否则为最后一次看到患者处于神经功能正常状态时。
在急诊室的初步评估中，通常不需要进行过于详尽的神经系统检查;可选用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthstrokescale.NIHSS)进行初筛。该量表在不同的评估人员间均表现出对绝大多数卒中的评估具有卓越的可靠性和敏感度，此外该量表还具有简便易行的特点。根据临床表现，可能需要对可疑的非优势半球损伤、隐性失语症或以立行不能症为主的小脑综合征进行更详细的检查。神经影像学检查可在体格检查之前或之后进行，但应在到达急诊室后20min内完成。简化的急性脑卒中评估流程，被称为“赫尔辛基模式”包括救护车预通知和患者到达之前获得病史的能力，早期进行溶栓治疗，以及在获得影像学证据后立即予以溶栓治疗等，可以在安全的情况下将进入抢救室到采取溶栓治疗的时间减少至20min。这一过程，以及相关优化方案，已经成功地在其他卒中中心推广，并有效缩短了患者得到治疗的时间。
对于急诊患者，首选的神经影像学检查是什么?是否有其他检查可以帮助判断预后?
鉴于卒中的诊断仍需结合临床，头颅CT平扫是大多数患者首选的初步检查。行头部CT平扫的主要目的是排除脑出血。急性缺血性脑卒中的患者，头部CT经常是无明显异常表现的。有些早期梗死征象可以在头颅CT上看到，包括:1岛带消失;2脑沟消失;3灰白质界限的消失。偶可见“大脑中动脉高密度征”，该影像表现可能代表血管内致密栓子形成。阅片时经常需要调整对比度以显示早期梗死征象。大面积的大脑中动脉梗死的早期征象可以使用经过验证的阿尔伯塔卒中项目早期CT评分来量化分级。在阿尔伯塔卒中项目早期CT评分分级系统中，将大脑中动脉供血区域划分为10个区域，如果每在一个分区中发现低密度灶，则减去1分。最高得分10分表示没有早期梗死迹象，0分表示整个区域的低密度。阿尔伯塔卒中项目早期CT评分越来越多地被用作急性卒中临床试验的纳入标准，特别是血管内治疗，因为低评分常与不良预后及有症状的脑出血相关。
（岛叶外侧缘灰白质边界消失，大脑中动脉M2段分出的屏状核动脉灌注岛叶。）
（脑沟消失）
(灰白质界限消失，豆状核模糊征）
（大脑中动脉高密度征）
在美国的许多卒中中心，CT血管成像和灌注成像检查被常规应用于所有急性缺血性卒中患者。行CTA检查的主要目的是确定那些对静脉溶栓反应不佳或可能预示大面积大脑半球梗死风险的动脉闭塞患者。CT灌注成像通常是通过CTA获得的，有助于识别可能缺血但尚未梗死的可挽救的组织。CT灌注可测量三个参数:脑血容量，平均通过时间和脑血流量。在早期脑血流动力学衰竭时，由于脑灌注压降低，远端小动脉血管反应性舒张以维持CBF并增加CBV。当CPP不足时，CBV可能保持升高或下降至正常或更低，氧摄取指数将增加;在下一阶段，脑氧代谢率下降，很快CBF也将下降。CBV和CBF像在检测有潜在梗死风险的组织时特别有用，特别是当CBF为正常低值且CBV增加时。极低的CBV可表示已经梗死的组织。MTT是一种有用的辅助手段，但在MTT像中可能存在显著的不对称性，而相应的组织实际并无风险，此外定义灌注不足的理想阈值仍然存在争议。当血清肌酐水平不能获取时，许多放射科医生和急诊科医生对是否应用造影剂存有顾虑。除非有肾脏疾病或糖尿病的病史，否则发生造影剂肾病的风险很低，此时可在不知道患者血清肌酐水平的情况下应用造影剂检查。如果仍存有顾虑，可予等渗碳酸氢钠输注。在一项研究中，将3瓶碳酸氢钠混人在1L的5%葡萄糖中，在造影剂增强检查前1h对患者予3ml/kg输注，然后在造影剂增强检查后的6h内予1ml/kg输注。此外，临床上常有人予N-乙酰半胱氨酸mg，每天最多3次，但其疗效可能没有等渗碳酸氢钠那么好。
经颅多普勒常用于评估大脑大动脉血管闭塞导致的急性脑卒中，其诊断结果可指导进一步诊治并可带来治疗上的收益。多家单位的实践经验表明，便携式TCD设备是一种实用的诊断工具。磁共振成像在一些中心可用于急诊检查，但在大多中心，在决定提供急诊治疗之前是不使用MRI的。MRI可用于鉴别“类似卒中的疾病”，区分短暂性脑缺血发作与卒中，以及评估可能出现的需要不同程度监护的大面积梗死。然而，MRI并不是行溶栓治疗所必需的。弥散加权成像(diffusionweightedimage，DWI)可识别细胞*性水肿和梗死区域尽管一些DWI阳性病变是可逆的。在细胞水平上DWI像可提示水分子扩散受损的区域，这些区域经常由于能量丢失和无法维持跨膜梯度形成，区域内水分子的布朗运动受到限制。磁共振血管造影提供的信息与CTA相似，但可能高估狭窄程度。磁共振灌注成像在一些情况下显示灌注-扩散不匹配可能有临床价值，但定义半暗带的最佳参数仍然颇具争议。
生物标志物在卒中诊断中的应用受到了学术界的极大