磁共振（MR）扫描技术已成为临床广泛使用的重要影像学诊断手段，在神经系统疾病、心血管疾病及肿瘤等多种疾病的诊断与疗效评估中均发挥着不可或缺的作用。而应用对比剂进行增强MR扫描更是为疾病的精准诊断和精准治疗提供了保障。钆布醇是我国唯一适用于全身全年龄段增强磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）检查的大环状磁共振对比剂，目前已被正式纳入最新的版国家医保目录，其高浓度、高弛豫率的特性将进一步为磁共振检查精准诊断带来更大的价值。
近日，《中国医学论坛报》医院放射科金征宇教授，华中科技大学同医院放射科夏黎明教授，医院放射科医院药学部胡欣教授进行访谈，四位专家分别从自己所在学科的角度，围绕增强MR扫描、MR对比剂及钆布醇的临床应用及最新进展等话题发表了自己的观点。
论坛报MR增强扫描多环节参与疾病诊疗，强化认知非常关键
MR扫描是一种多序列、多参数的成像方法，其具有良好的组织对比，可发现诸多CT未能发现的病变。在此基础上应用磁共振成像对比剂，可改变组织的弛豫时间及信号强度，进一步提高组织对比，为临床提供更多可靠的诊断信息，包括提高等信号病灶和小肿瘤的检出率、病灶的定性诊断能力、肿瘤分期的准确性及血管和肿大淋巴结的鉴别能力等。
金征宇教授表示，在临床上，MR增强扫描的作用不仅局限于辅助疾病诊断，通过应用对比剂进行增强显影，其可为临床提供更多有用的信息，对部分疾病的进一步明确诊断、治疗及评估、患者随访均是非常重要的一环。目前，MR增强扫描在我国已逐渐普及开来，应用越来越广泛。例如在医院，MR增强检查率可达30%~50%。
与此同时，金征宇教授还提到，目前，我国MR增强扫描的开展仍存在地区间的差异与不平衡。在部分地区，MR增强检查率不足20%，甚至在10%以下。
分析导致这一差异的原因，主要与对MR增强检查的认识不足有关。未来需要领域内专家学者联合起来，开展更多的专业培训及继续教育，使更多的医生了解这一检查手段的重要性及必要性，为增加MR检查增强率打下坚实的基础。
论坛报合理选用磁共振对比剂，最大化MR增强扫描临床应用价值
对比剂在增强磁共振检查中发挥着非常关键和重要的作用。目前我国常用的非特异性磁共振对对比剂主要有6种（表1）。
表1我国常用的6种MR增强对比剂
胡欣教授指出，医院作为国内第一家引进MR的医院，全程见证了MR对比剂的发展历程。钆喷酸葡胺是首个用于临床的MR对比剂，后续逐步发展，临床应用的钆对比剂从非离子型线型到离子型线型，再到高浓度大环状对比剂钆布醇等。这些MR对比剂在结构与理化性质方面存在一定的区别。
那么，针对不同的对比剂有不同理化性质，临床应该从以下四个方面考虑进行综合考虑进行优化选择。
第一，对比剂的安全性。从分子结构上看，MRI增强对比剂可分为线状和大环状。胡欣教授表示，已有的数据表明，以钆布醇为代表的大环状对比剂远期风险更低。从药学结构出发，与线性对比剂相比，大环状对比剂的钆离子螯合更加牢固，更不易游离，因而更少发生钆沉积。对此，循证研究给予了进一步验证。多项临床研究表明，大环状对比剂钆布醇具有良好的耐受性和安全性，药物不良反应发生率低，包括钆沉积和肾源性系统性纤维化风险，尤其适合需要反复多次进行MR检查的患者。大环状对比剂应该说是MR增强对比剂未来发展的方向。
第二，对比剂的浓度。临床使用对比剂时一般都按患者的体重来计算，应用浓度高的对比剂，对比剂的用量相对会更少，注射流率即会更低。这会使得在注射对比剂时患者的舒适度更佳。目前MRI增强对比剂的浓度多为0.5mmol/L，但钆布醇为1mmol/L，浓度是其他对比剂的两倍。夏黎明教授进一步解析道，在临床上，一些肿瘤患者或者长期住院进行注射治疗的患者，血管脆性较高，对比剂流率高与患者血管破裂或者对比剂血管外渗漏的发生相关。因此，钆布醇高浓度的特点能够降低流速给患者带来更多益处。
同时，浓度高这一特点使得在相同剂量的情况下，钆布醇增强MRA带来的信号强度更高，可更好地显示其他比剂无法显示的细小血管。宋彬教授表示，年，医院放射科团队的一项全国多中心研究也证实了这一点。研究结果表明，钆布醇增强磁共振血管成像能够清晰地显示腹部的大中血管和部分小血管，可满足腹部增强磁共振血管成像的诊断要求[1]。
第三，对比剂的弛豫率。弛豫过程是指在渐变物理过程中，从某一个状态逐渐地恢复到平衡态的过程,这一过程所需的时间称为弛豫时间,包括纵向弛豫时间（T1）和横向弛豫时间（T2）。钆对比剂就是通过缩短其周围水质子的弛豫时间来增加T1加权图像上的信号强度。弛豫速率（R1，R2）是T1和T2的倒数。而弛豫率（r1，r2）是指弛豫速率的变化随对比剂在组织中浓度变化的函数。所以在一定范围内，对比剂的驰豫率越高，感兴趣区组织在T1加权成像中产生的信号更强、从而更好地区分不同的组织、得到对比效果更优的图像，即驰豫率与对比剂的增强效果正相关。夏黎明教授指出，在对心内膜下心肌梗死的评估中应用驰豫率越高的对比剂，可以将心内膜下强化与心腔内强化的信号区分开，避免遗漏相关的缺血灶。目前钆布醇是临床应用的弛豫率最高的一种大环状MRI对比剂，在强化显影方面具有一定优越性。
第四，对比剂的适应证。胡欣教授指出钆对比剂的应用应避免超说明书用药，特别是对于儿童及老年人。不同的对比剂适用的患者年龄范围不同，包括2岁以上儿童、18岁及以下儿童、成人。钆布醇作为当前我国唯一适用于全身全年龄段（包括足月新生儿）增强MRI和MRA检查的大环状磁共振对比剂，在临床应用广泛，满足不同检查人群的需要，避免超适应证应用。
论坛报高浓度高弛豫率磁共振对比剂，引领精准影像诊断新方向
钆布醇作为高浓度、高弛豫率大环状磁共振对比剂，具有更强显影的特点，不仅为临床提供了更优的图像质量，近年来更是在若干国际知名期刊发表了科研成果，引领精准影像诊断新方向。
缺血性心脏病的诊断与评估是MRI技术的重点应用领域。以冠心病为例，对患者的心肌缺血情况进行准确评估以指导临床决策，是优化治疗策略，增加患者临床获益的关键。夏黎明教授介绍，冠脉造影血流储备分数（FFR）是当前指南推荐的评价心肌缺血的金标准，但具有一定的局限性，其一是其有创检查；其二是其价格较贵，这两者限制了这一检查在临床的广泛应用。年一项发表在《新英格兰医学杂志》的一项开放标签、多中心、随机对照研究（n=）为这一困境提供了解决思路[2]。该研究对于稳定性心绞痛或冠状动脉疾病高危患者（≥2项心血管危险因素或者运动平板试验阳性），应用钆布醇作为MRI增强对比剂进行CMR心肌灌注检查，在评估心肌缺血以指导治疗决策方面非劣效于冠脉造影FFR，或能成为这一金标准评估手段的有效替代。该研究结果显示，两组在12个月的主要心血管不良事件（MACE）方面无显著差异（3.6%VS3.7%，P=0.91，图1），同时12个月内未发生心绞痛的患者比例也相似。此外，研究还显示，MRI心肌灌注组和FFR组中分别有例（40.5％）和例（45.9％）符合血运重建标准（P=0.11），但12个月内，MRI心肌灌注组靶血管血运重建率显著低于FFR组[（35.7%）VS（45.0%），P=0.，图2]，提示在指导稳定性心绞痛或冠脉疾病高危患者治疗决策方面，MRI心肌灌注检查或者更加可靠。
图1、MRI心肌灌注组及FFR组MACE发生率
图2、MRI心肌灌注组及FFR组的血运重建率
除临床常规的冠心病诊断与评估外，在年全球新冠肺炎疫情爆发时，MRI及增强扫描还被用于新冠肺炎患者心脏受累情况的评估。年，一项发表在《美国医学会杂志》上的一项前瞻性观察队列研究[3]显示，使用钆布醇为对比剂进行CMR可以发现及评估新冠肺炎康复患者的心脏受累情况。该研究的初始T1和T2结果显示，与健康对照组和风险因素匹配的对照组相比，近期康复的新冠肺炎患者左心室和右心室射血分数较低，左心室容积较高；在研究纳入的例新肺冠炎康复患者中，78例CMR检查异常，包括初始T1、T2和LGE成像显示心肌缺血的患者分别有73例、60例和32例，LGE成像显示心包强化者22例。这一研究提示，有必要长期持续地监测新冠肺炎感染者的心血管受累状况。事实上，夏黎明教授及其团队在全球范围内最早应用MRI来监测并评估新冠肺炎康复期患者是否存在心肌损害，为更好地改善患者的临床预后提供助力。
在乳腺增强MR检查方面，钆布醇同样引领着新的方向。年11月《新英格兰医学杂志》发表了有关乳腺组织极致密女性MRI补充筛查的临床试验结果[4]：与单独使用乳腺X线检查相比，钆布醇增强MRI补充筛查可显著降低间隔期乳腺癌检出率（2.5‰vs5.0‰，P0.）（表2）；且MRI筛查发现的肿瘤直径数值上更小，有助于乳腺癌的早诊早治：在MRI参与者中，筛查发现的浸润性肿瘤的中位大小为9.5mm、间隔期肿瘤的中位大小为13.0mm，在MRI未参与者中，筛查发现的肿瘤的中位大小为15.0mm；在仅乳腺钼靶筛查组中，筛查发现的肿瘤的中位大小为17.0mm。（图3）
表2、不同筛查方法的间隔期乳腺癌检出率及发病率
图3、不同筛查方法的肿瘤中位直径
论坛报钆布醇临床优势明显，纳入医保是医患的福音
钆布醇具有高浓度高弛豫率且适应证全的大环状磁共振对比剂，具有显影效果好，安全稳定，可全年龄段全身检查应用的特点。金征宇教授表示，年国家医保药品目录更新，钆布醇经医保谈判被纳入，这是一项惠及更多患者的举措。
宋彬教授表示，钆布醇纳入国家医保将同时改善我国MR增强检查率方面也带来获益。随着医患对MR增强检查认知的加强，更多如钆布醇这样安全有效的对比剂被纳入医保，价格进一步降低，在医保费用可控、效果明显的情况下，临床医生必然会将这些对比剂纳入疾病诊疗临床路径中，作为一种标准的影像检查手段来考虑。
小结
在倡导精准治疗的时代，对患者疾病进行精准诊断是制定治疗决策的关键。应用对比剂增强的MRI是当前重要的检查手段。高浓度大环状磁共振对比剂钆布醇图像质量更优，显影效果更好，助力精准诊断。
参考文献
[1]刘曦娇,李峥艳,张薇薇,等.钆布醇在腹部增强磁共振动脉血管成像中的应用价值:一项前瞻性、多中心研究[J].中国普外基础与临床杂志,,27(5):-.DOI:10./7-.03114.
[2]NagelE,GreenwoodJP,MccannGP,etal.MagneticResonancePerfusionorFractionalFlowReserveinCoronaryDisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(25):-.
[3]PuntmannVO,CarerjML,WietersI,etal.Out