中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：常书福，钱菊英
作者单位：医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第8期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk080101引用本文：常书福，钱菊英.急性冠脉综合征的危险分层与处理[J].中国实用内科杂志,,41(8):-.
摘要：急性冠脉综合征可分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠脉综合征，后者包括非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。非ST段抬高型急性冠脉综合征表现多样，按照缺血危险因素进行危险分层，缺血危险越高的患者越需要及早冠脉介入治疗。ST段抬高型心肌梗死则应根据发病的时间尽早再灌注治疗。急性冠脉综合征均应评估出血危险，在标准抗栓的基础上，适当调整抗栓方案，降低出血危险。综合评估缺血和出血危险，及时挽救缺血的心肌、恢复冠脉血供，减少严重出血事件，才能使急性冠脉综合征患者获益最大化、改善预后。
关键词：急性冠脉综合征；非ST段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；危险分层；治疗
急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）指冠状动脉（简称冠脉）内不稳定的粥样硬化斑块破裂、糜烂或侵蚀继发血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstableangina，UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes，NSTE-ACS）[1-2]。ACS是冠心病的严重类型，可导致心功能不全、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件，影响预后。ACS患者存在不同的临床特征，早期识别、进行危险分层、及时经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是治疗的关键。
1NSTE-ACSNSTE-ACS患者冠脉病变复杂，无冠脉病变至严重冠脉三支病变均有可能。根据患者病史特点、体格检查、辅助检查等结果做出诊断后，进行缺血性及出血性危险分层，制定不同的治疗策略。
1.1 缺血性危险分层 缺血危险评估有助于确定哪些NSTE-ACS患者将从基于危险评估制定的干预措施中受益。
1.1.1 影响因素
1.1.1.1 病史特点 通过仔细问诊，结合患者的既往史，可以得到病情危险性的初步判断。胸痛或胸闷症状反复发作、静息下发作、发作时间长、发作时出冷汗、硝酸酯类药物不能缓解提示缺血严重[2]。
1.1.1.2 体格检查 患者就诊时血流动力学不稳定、急性心力衰竭等表现提示预后不良，需紧急处理[2]。
1.1.1.3 心电图心 电图是预测危险的通用手段，ST段压低不仅是一个定性的指标，也是一个预测危险的定量指标，因为ST段压低的导联数目和压低的程度都表明了心肌缺血的程度，而且与预后相关[3]。某些特殊的心电图表现提示高危冠脉病变，需临床医师警惕，及早干预。
1.1.1.3.1 Wellens综合征 胸痛发作时心电图正常，无病理性Q波或R波振幅下降或消失，V2-V3导联（偶可延伸至V1-V6导联）ST段在等电位线或轻度抬高，胸痛缓解期间V2-V3导联T波呈对称性倒置或双向。Wellens综合征提示左前降支近段严重狭窄。
1.1.1.3.2 左主干病变或多支冠脉病变 心电图上≥6个导联存在ST段压低，同时伴有aVR和（或）V1导联ST段抬高，特别是患者出现血流动力学改变，提示左主干或多支冠脉病变。
1.1.1.3.3 deWinter综合征 V1-V6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜型压低，随后T波对称高尖；QRS波通常不宽或轻度增宽；部分患者胸前导联R波递增不良；多数患者aVR导联ST段轻度抬高。deWinter综合征提示前降支近段重度狭窄。
1.1.1.4 生化标志物 肌钙蛋白是否升高是区分UA和NSTEMI的依据，肌钙蛋白水平越高，死亡风险越大，肌钙蛋白T比肌钙蛋白I预后价值更高。作为心力衰竭的指标，利钠肽（natriureticpeptides，BNP）和N-末端BNP前体（N-terminalpro-BNP，NTproBNP）水平也提示急性心力衰竭、死亡的风险。
1.1.2 综合缺血危险评分体系 尽管多个危险因素和预后相关，但单个危险因素预测价值不高，而整合多个危险因素的综合评分系统可以有效评估NSTE-ACS患者心血管事件的风险。目前临床以TIMI评分和GRACE评分最为常用。
1.1.2.1 TIMI评分 TIMI危险评分包括7项指标［年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素（高血压病、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄≥50%）、过去7d内服用阿司匹林、严重心绞痛（24h内发作≥2次）、ST段压低≥0.5mm和心肌损伤标志物增高］[4]。每项计1分，总分7分，0~2分低危，3~4分中危，5~7分高危；评分越高，14d心血管不良事件发生率越高。TIMI评分过于简单，评估精度不高，渐被淘汰。
1.1.2.2 GRACE评分 GRACE评分是目前国际公认的缺血危险评估指标，纳入的变量包括年龄、心率、收缩压、血清肌酐、初始心脏标志物阳性、ST段改变、就诊时心脏骤停和Killip分级[5]。按GRACE风险评分分别将患者分为低危（分）、中危（~分）和高危（分）来预测院内死亡风险[6]。在此基础上开发了多个针对不同患者人群的GRACE风险评分。新研发的GRACE2.0版能直接评估住院、6个月、1年和3年的死亡率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险。
1.2 出血性危险分层 ACS患者均需积极抗栓治疗，均有可能引起出血，严重大出血会影响预后、甚至危及生命[7]。因此，ACS患者均应评估出血危险。
1.2.1 影响因素 引起出血的危险因素很多，包括患者基础状况（年龄，营养状况，是否贫血，是否肝肾功能不全，是否有颅内出血、消化道出血史）、手术情况（近期有无大手术史）、用药情况（抗栓药、非甾体类抗炎药等）等。根据既往的一些研究，目前提出了几个综合评分体系来判断患者的出血危险高低。
1.2.2 综合出血危险评分体系
1.2.2.1 CRUSADE评分 CRUSADE评分评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性，包括入院时的8个指标：性别（女性）、糖尿病史、既往外周血管疾病史、心率、收缩压、心力衰竭的体征、血细胞比容和肌酐清除率[8]。积分以20、30、40、50为界，分为出血极低危、低危、中危、高危、极高危5类风险。
1.2.2.2 ACUITY评分 ACUITY评分包括7个指标：年龄、性别、血清肌酐、白细胞计数、贫血、ACS分类类型、静脉抗凝药的使用[9]。该风险评分能够评估30d非冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。积分以10、15、20为界，分为出血低危、中段、高危、极高危4类风险。
总体来说，这两个评分系统最为常用，对接受冠脉造影的ACS患者的出血危险有一定的预测价值，CRUSADE评分的预测价值最佳[10]。但对接受药物治疗或口服抗凝药物的患者，该评分的预测价值尚未确定。
1.2.2.3 ARC-HBR标准 最近高出血风险学术研究联合会制定了ARC-HBR标准来评估出血风险，提出了高出血风险的20条标准，包括11项主要标准和6项次要标准，主要标准被定义为1年出血学术研究联合会（BARC）3或5型出血发生率≥4%或脑出血风险≥1%的出血风险因素，次要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率4%的出血风险因素[11]。如果患者满足至少1条主要标准或2条次要标准，则定义为PCI后高危出血风险人群。高出血风险患者的这一标准最近被提出，为临床试验评估医疗器械和药物方案对接受PCI患者的安全性和有效性提供统一的标准。到目前为止，该评分尚未得到广泛验证。
1.3 处理策略 综合考虑平衡患者缺血和出血危险，NSTE-ACS患者处理的策略考虑以下几点。
1.3.1 保守治疗或介入治疗 NSTE-ACS患者冠脉缺血严重，PCI是优选治疗方案，除非有绝对禁忌证、冠脉介入风险极大、预期寿命不长、患者或家属拒绝手术[2]。保守治疗和介入治疗的药物选择无差别，抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、抑制心肌重构是治疗的要点。对于出血高危的患者，抗血小板治疗可考虑使用出血风险小的药物、单药治疗、缩短药物使用的时间，特别是需要口服抗凝药物治疗的患者[3]。
1.3.2 PCI的时机 NSTE-ACS患者PCI的时机目前并没有统一的标准，目前的研究支持根据缺血危险分层决定PCI的时机，高危患者应及早进行治疗。对于有以下极高危标准之一的患者，建议2h内行PCI：（1）血流动力学不稳定或心源性休克。（2）尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性胸痛发作，（3）危及生命的心律失常。（4）机械并发症。（5）急性心力衰竭。（6）心电图表现提示左主干或前降支近段或多支病变。
对于有以下任一高危标准的患者，建议在24h内行PCI：（1）动态ST-T改变。（2）一过性ST段抬高。（3）心肺复苏后。（4）GRACE评分高危（分）。
对于其他患者，建议72h内行PCI。低危患者亦可考虑先行无创检查评估后按需行PCI。
2STEMISTEMI和NSTE-ACS发病机制不同，冠脉病变大多数均是单支冠脉病变，临床评估的侧重点和治疗策略也不一样。
2.1 缺血性危险分层
2.1.1 影响因素 所有STEMI患者均应尽早评估短期危险，包括心肌损伤的程度、再灌注治疗是否成功及是否存在不良心血管事件高风险的临床特征。以下因素提示患者不良事件高危：高龄女性、基础疾病（如既往心肌梗死、外周血管疾病、心功能不全、肾功能不全、糖尿病）、大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、再发心肌梗死）、严重并发症（恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克和机械并发症、院外心脏骤停等）、再灌注时间延迟等。
2.1.2 综合缺血危险评分体系
2.1.2.1 TIMI评分 和NSTE-ACS不同，用于STEMI的TIMI评分采用了8个指标：年龄、既往史（糖尿病、高血压病或心绞痛病史）、收缩压mmHg、心率次/min、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级、体重67kg、前壁心肌梗死或左束支阻滞、发病至治疗时间4h[12]。0~3分为低危，4~6分为中危，7~14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大。
2.1.2.2 GRACE评分 在STEMI患者中GRACE评分指标和NSTE-ACS一样，优于TIMI评分，目前被推荐临床应用[13]。
2.2 出血性危险分层 和NSTE-ACS相同，STEMI患者的出血危险的影响因素很多，CRUSADE评分和ACUITY评分均可用于接受PCI治疗的STEMI患者，评分越高，主要出血事件越多[14-15]。其他一些评分系统，如ACTION评分、ARC-HBR标准等，临床应用不多或尚未被验证[16-17]。
2.3 处理策略 STEMI患者冠脉闭塞后肯定会导致心肌缺血，着眼于发病时间的早期再灌注治疗是关键，因此无需根据短期缺血和出血危险评估治疗策略。
STEMI患者发病2h内应行直接PCI，如不能2h内手术，则应就地静脉溶栓[1]。发病12h内的STEMI患者，发病超过12h、但有进行性缺血证据、血液动力学不稳定或致命性心律失常的患者应行直接PCI；发病超过48h，血液动力学和心电稳定、无心肌缺血表现的患者不推荐直接PCI[1]。溶栓成功的患者应在溶栓后24h内常规行冠脉造影术评估冠脉病变情况；溶栓失败，或出现进行性缺血证据、血液动力学不稳定或致命性心律失常的患者，立即行补救性PCI；初始溶栓成功后缺血症状再发或冠脉再闭塞，应行急诊PCI[1]。
ACS患者危险评估是动态的连续过程。NSTEACS患者应根据缺血危险评估选择合适的治疗策略，STEMI患者强调尽早再灌注治疗恢复冠脉血供。出血危险存在于ACS患者各个阶段，高危出血患者应更