相关研究数据显示，近年来我国急性冠脉综合征（ACS）患者接受血运重建的比例明显增加，但非血运重建仍是大多数ACS患者的治疗选择。造影显示冠脉狭窄并不严重的ACS患者往往会选择药物保守治疗，这是否意味着此类患者血栓事件风险较低吗？如何全面评估患者急性血栓事件风险？药物保守治疗ACS患者应如何抗血小板治疗及长期管理？且看医院高传玉教授给我们讲解。
药物保守治疗仍是大多数ACS患者的治疗选择非血运重建是大多数ACS患者的治疗选择，仅接受药物治疗的ACS患者常见类型分为：（1）住院期间未接受冠脉造影检查的患者；（2）接受冠脉造影检查，但冠脉病变不严重未行血运重建患者，或冠脉病变严重，但不能行血运重建患者。对于存在血运重建禁忌证（如复杂冠状动脉病变、合并糖尿病、慢性肾脏疾病或高龄和身体虚弱）、无PCI条件的患者，即使冠脉病变严重，往往不接受血运重建治疗。年中国心血管疾病医疗质量改善项目-急性冠脉综合征（CCC-ACS项目）调查结果显示，我国近40%～60%的高危/极高危ACS患者未接受血运重建治疗。相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。单从冠脉狭窄角度不能全面评估患者急性血栓事件风险临床存在一类患者，其症状、心电图和实验室检查符合ACS诊断指征，但造影发现冠脉狭窄并不严重，对于此类患者医生往往会选择药物保守治疗，冠脉狭窄不重是否意味着此类患者风险较低？是否也需考虑积极抗血小板治疗呢？其实，冠状动脉造影显示低狭窄并不意味着低血栓复发风险，多数心肌梗死和冠脉闭塞发生于狭窄并不严重病变。CASS研究前瞻性评价了例患者的2,个冠脉切片，结果显示血栓形成前，68%的罪犯病变冠脉造影狭窄度＜50%。即使造影正常的血管也有可能暗藏“杀机”。对于造影显示血管正常的患者，可能通过血管内超声（IVUS）等发现，部分患者存在斑块破裂、侵蚀等病理情况，甚至在斑块处已形成了血栓。ACS的主要病理生理机制中，斑块破裂导致血栓形成占60%～70%，斑块侵蚀导致血栓形成占30%～40%。仅从斑块角度来评估血栓风险远远不够，急性血栓事件往往由多种因素共同交叉导致，如图1所示。图1.“易损患者”概念易损斑块并非急性冠脉病发生的惟一机制，后者在稳定的斑块中也可发生。“从易损斑块到易损患者”的新概念,强调从整体观念上来评估患者，易损患者即易发生急性冠脉综合征或心脏性猝死的患者，此类人群有三大特征，即易损斑块、易损血液与易损心肌。
“易损血液”即易致血栓形成的血液，是不可忽视的重要环节；血液的高凝状态使血栓易于形成，它的一些指标有：纤维蛋白原、血小板活性增强、凝血因子V等因子的过高、血浆粘度增高等；还有一些因素如吸烟、儿茶酚释放，饱餐后代谢改变等，均可使凝血-抗凝机制一过性失衡，易发生血栓。另一项重要的环节是“易损心肌”，即易发生恶性心律失常的心肌，它是心源性猝死的主要机制，最多见的易损心肌是缺血心肌尽早抑制血栓进展血栓呈动态变化，既往研究显示，超过50%的STEMI患者数天前已有血栓存在，提示应尽早抑制血栓进展。年的一项研究对例出现心绞痛症状后6小时内的STEMI患者，在血管成形术期间行经皮冠状动脉内血栓切除术。结果显示，共例患者存在血栓：49%患者为新鲜血栓（血栓年龄1天）；9%患者的血栓为机化血栓（血栓年龄5天）；7%患者的血栓为新鲜血栓和机化血栓的混合血栓；35%患者为裂解血栓（血栓年龄为1-5天）。约51%的STEMI患者在血栓栓塞事件前几天或几周已经存在血栓。
药物保守治疗ACS患者的抗血小板治疗及长期管理
既往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一。年ESCDAPT指南推荐：对于仅接受药物治疗且使用双联抗血小板治疗（DAPT）的ACS患者，优先推荐P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，除非出血风险大于潜在的缺血获益（I，B）。
年ESCNSTE-ACS患者长期管理指南推荐：除非有如高出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上加用P2Y12受体抑制剂，维持治疗12个月（I,A）；
对于所有中高缺血风险的患者，无论初始治疗如何，即使既往已使用氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议换用替格瑞洛（I,B）；推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）（I,A）；除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持（I,A）；除非存在禁忌，否则推荐左心室射血分数≤40%的患者服用β受体阻滞剂（I,A）总结血栓形成是导致急性冠脉综合征的主要病理机制，对于采取药物保守治疗ACS患者，临床医师应积极