本期主题：
《疑似急性心肌缺血—心电图危急值解读》
好医术编辑Alan
引言
本次我医院的钟杭美老师来到好医术进行直播授课，让我们一起来回顾一下吧~
以下内容为钟杭美医生12月6日的60%直播课程内容：
主要内容
1.心肌缺血的基本概念
2.急性心机缺血的相关危急值
一、心肌缺血的基本概念
图1冠脉闭塞示意图
（一）心肌缺血的定义
心肌缺血：通常发生在冠状动脉（换成冠脉）粥样硬化基础上当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，病可在与缺血区相关联上发生ST-T改变。
（二）心肌缺血分型
根据心电图ST-T形态变化和持续时间、结合临床症状，分为四种类型：急性心肌缺血、慢性心肌缺血、有症状心肌缺血、无症状心肌缺血。
（三）心肌缺血的原因
图2
一般情况下，导致急性心肌缺血的直接原因有两种：
1.血液无法正常背输送到心脏。造成这种现象的原因主要是动脉硬化、血栓和血液流动性差。如图2所示。
2.心脏的需血量突然增加，而血液的流动速度仍然维持在原有速度。造成急性心肌缺血的原因一般是过度疲劳（强烈运动、过度劳累、紧张）等。
（四）心肌缺血心电图的特征
1.心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。
2.临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。
3.约10%的冠心病患者在心肌缺血发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。
典型心肌缺血：面向缺血部位导联显示：S-T段压低≥0.1mV，T波低平、双向或倒置；有些冠心病患者可持续出现。
变异型心绞痛：暂时性S-T段抬高，T波高耸，对应导联可出现相反变化。
二、疑似急性心肌缺血的心电图相关危急值解读
（一）急性心肌缺血的定义
急性心肌缺血：是指有或无明显诱因突然发生冠状动脉供血不足，多出现胸痛或其他相关症状。
如不尽快纠正心肌缺血回复血流，将会出现心肌细胞损伤，最终发生心肌梗死。
（二）急性心肌缺血分型
根据临床表现和心电图特征分为两大类型：
1.心绞痛（稳定型、不稳定型、变异型）
2.无症状心肌缺血
（三）急性心肌缺血相关危急值
疑似急性冠状动脉综合征
1.首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变
2.首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变
3.再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）
严重快速性心律失常
1.心室扑动、心室颤动
2.室性心动过速心室率≥bpm，持续时间≥30s或是需时间不足30s伴血流动力学障碍。
3.尖端扭转型室性心动过速，双向性室性心动过速。
4.各种类型室上性心动过速心室率≥bpm。
5.心房颤动伴心室预激最短RR间期≤ms。
严重缓慢性心律失常
1.严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm。
2.长RR间期伴症状≥3.0s；无症状≥5.0s。
其他
1.提示严重低钾血症心电图表现
2.提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）
3.疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）
4.QT间期延长：QTc≥ms。
5.显性T波电交替。
6.RonT型室性早搏。
（四）急性心肌缺血心电图特征
急性心肌缺血的临床表现是阵发性胸痛，心电图的特征变化是ST-T改变。其分类有：ST段抬高型（透壁性心肌缺血）；ST段压低型（非透壁性心肌缺血）；T波改变。
1.ST段抬高型
图3
（1）ST段抬高的形态：如图3所示，多呈弓背向上型抬高，电压多≥0.1mV，同时伴有T波高尖。
（2）ST段抬高的时间：3-23min，随着心肌缺血症状的缓解，抬高的ST段和高尖的T波将回落至心肌缺血前的水平。
注：少部分患者缺血时间30min，常为心肌梗死超急性的前兆，多演变为急性心肌梗死。
ST段抬高型急性心肌缺血相关危急值：
（1）ST段抬高伴室性心律失常（频发室早、多源、多形性室性心动过速等）；
（2）ST段抬高伴巨R波型；
（3）ST抬高伴缺血性J波；
（4）ST抬高伴T波电交替。
（I）ST抬高伴室性心律失常
图C
向JFC图（V3导联缩微图）：患者又一次心绞痛发作时，ST段逐渐抬高伴T波高耸，出现室早，自诉心绞痛缓解后，ST段逐渐至正常。
（II）ST段抬高伴巨R波形
图4
心电图特征：如图4，巨R波形ST段抬高表现为QRS波群与ST与T融合，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，QRS波群ST段与T波形成单个三角形。
临床意义：巨R波形ST段抬高的出现提示冠状动脉有严重供血不足，容易发生急性心肌梗死或猝死，应积极进行介入治疗。
（III）ST抬高伴缺血性J波
图5
心电图特征：如图5，缺血性J波是指临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时，心电图在其同时或紧跟其后新出现J波或原有J波出现振幅增高，时限增宽J点抬高，J波形成（振幅0.1mV，时限超过20ms）。
临床意义：变异性心绞痛患者伴缺血性J波者是心脏性猝死的高位预警指标，临床应高度重视。
（IV）ST段抬高伴T波电交替
图6
心电图特征：如图6T波电交替（TWA）是指窦性心律规整时，体表心电图T波形态、振幅及极性的逐搏交替改变，是心肌电活动不稳定的标志。
临床意义：研究证明，TWA与恶性室性心律失常
2.ST段压低型
图7
（1）如图7所示，指ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，即ST下移与R波的夹角≥90°，持续压低时间1min。
（2）随着心肌缺血症状的缓解，ST段将恢复到心肌缺血前的水平。
（3）此性ST段压低的程度，反映了心内膜下心肌缺血的程度。
（4）ST段压低型性肌缺血相关危急值：
·多导联ST压低（“8+2”现象）
1右束支阻滞伴多导联ST段压低
·deWinter综合征
3.T波改变
（1）急性心肌缺血时单独出现T波动态变化很少见，多伴随ST段的升降而变化；
（2）当ST段抬高是T波常表现高尖，ST段回落时T波也随之减低；
（3）当ST段压低时T波随之减低或倒置；ST段回复至原来水平时，T波也随之回复导心肌缺血前的形态。
四、小结
判断急性心肌缺血时注意：
诊断前需考虑各种鉴别诊断，不能轻易诊断为急性心肌缺血，应密切结合临床病史，注意与以往心电图比较；
注意急性心肌缺血的心电图表现：
·如果出现ST段显著抬高或压低，特别是合并新出现的束支阻滞或异常Q波，结合患者症状及实验室检查了解有无心肌梗死；
·如果符合心电图危急值特征，对住院患者应及时通知经管医生，对门诊患者应主动告知患者或家属尽快就医，以便对患者进行及早救治。
讲师：钟杭美
医院
医院全*心血管病研究所主要学术任职重庆医学会心功能无创技术专委会主任委员中国心电学会副主任委员中国医药教育协会心电学分会副主委；中国心电学会心电散点图工作委员会副主委《中华心血管病杂志》编委《临床心电学杂志》编委《实用心电学杂志》常务编委等
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