一.引言
冠脉造影是诊断冠心病的一种常用且有效的方法，但它只能检测到5%的冠脉树，95%的冠脉微血管不可见。尽管冠状动脉微血管分布远较心外膜冠状动脉血管广泛，但因其结构及功能不能为常规冠脉造影技术显示，因此，冠状动脉微血管功能障碍的临床意义没有得到医生的足够重视。
二.新概念与发病机制
任何导致冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和/或结构异常，最终都导致CMD，它是导致胸痛症状重要的病理生理学基础。CMD患者的临床表现复杂多样，建议称为冠状动脉微血管功能障碍综合征（CMDS），CMD也是冠状动脉疾病治疗的新靶点。
多部指南指出，微循环障碍在心肌缺血中发挥重要作用。
1.ACC/AHANSTE-ACS患者管理指南：冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性冠心病患者的病理生理中发挥重要作用。
2.CCS稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南：微血管疾病会导致心肌缺血。
3.JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南：冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血；冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检查，必须通过诱发试验来间接测试。
4.ESC慢性冠脉综合征诊断和治疗指南：冠状动脉疾病处于动态变化的过程，临床表现多种多样，可以分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。在目前的CCS指南中，确定了以下最常见的6种临床情况。
（1）怀疑有冠心病，有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难的患者；
（2）新发心力衰竭或左心室功能衰竭，怀疑冠心病的患者；
（3）ACS后1年内或近期血运重建的无症状或症状稳定患者；
（4）初次诊断或血运重建1年以上的无症状或有症状患者；
（5）心绞痛，疑似血管痉挛或微血管疾病患者；
（6）筛查时发现冠心病的无症状患者。
三.心肌缺血机制的现代认识
年我国重新定义了稳定性冠心病（SCAD），扩大了疾病范畴，包括梗阻性+非梗阻性冠状动脉疾病（冠状动脉微血管功能障碍+冠脉痉挛）。
心肌缺血发病机制的示意图，如下所示。CLINICAL研究
CLINICAL研究纳入80例心肌缺血患者，乙酰胆碱或麦角新碱激发试验阳性37例（46.2%），并无并发症；心外膜痉挛24例（64.9%），微血管痉挛13例（35.1%）。中位随访36个月显示，激发阳性试验患者的死亡率显著高于阴性患者。
CMD与阻塞性冠心病共存比例高
研究纳入例冠脉显著狭窄（＞50%）的冠心病患者，评估经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或支架置入术前后的冠脉血流储备速度（CFVR）改变。CFVR≥3.0定义为正常参考值的切点。
结果显示，PTCA和支架置入术后CFVR＜3.0的患者比例均超过60%，如下图所示。冠状动脉微血管功能障碍诊断流程图，如下图所示。年国际心脏病微血管性心绞痛（MVA）诊断标准
1.心肌缺血症状
a.静息或运动心绞痛；
b.心绞痛等危征，如气短。
2.无阻塞性冠心病（冠脉狭窄＜50%或FFR＞0.8）
a.CTA检查；
b.冠脉造影。
3.心肌缺血客观证据
a.心绞痛时心电图缺血性改变；
b.运动诱发心绞痛和/或心电图缺血性改变（无论有无心肌灌注异常），和/或室壁运动异常。
4.冠状动脉微血管功能受损的证据
a.冠脉血流储备（CFR）；
b.冠状动脉微血管痉挛；
c.微循环阻力系数（IMR）；
d.冠状动脉慢血流现象。
四.检测是CMD研究瓶颈
1.微血管功能评估的方法和指标2.CMD检测：“先无创，后有创”五.微血管性心绞痛治疗与研究方向
在冠状动脉微血管性心绞痛（MVA）管理方面，目前尚缺乏大型研究以及基于证据的治疗建议。冠状动脉MVA治疗流程，如下图所示。MVA的主要管理目标
（1）改善或消除心肌缺血，纠正病因；
（2）提高生活质量；
（3）改善预后，识别并干预影响临床结局的因素。
六.干预策略
1.传统血管扩张剂：硝酸酯类、钙通道阻滞剂、硝普钠和腺苷。
2.钾通道开放剂：尼可地尔。
3.抗血小板药物：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班；ADP受体拮抗剂和阿司匹林。
4.器械干预：血栓抽吸和远端保护装置。
5.中医药：丹参乙酸镁盐、通心络和麝香保心丸。
来源：心电图助手
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