临床心电学杂志
这是一位令人尊敬伟大母亲生前3次心肌梗死的系列心电图。在她病重期间，看到我给同学们分析她的心电图时，老人在疾病的痛苦中露出了让人难忘的微笑，对我说：“如果我的心电图真有意义，就把它做一份有教学价值的资料吧，也许对年轻医师的提高起一点有益的作用”。这位母亲一生严格要求自巳，酷爱教育事业，在老人辞世1周年的时候，将她生前3次心肌梗死心电图和大家一起精读，学习和讨论，也算是对老人的一种纪念。
第1次心梗
患者女，85岁，高血压病、冠心病20年。.1.23因出现心前区压榨性疼痛30min，含服硝酸甘油不缓解，急查（13：20）心电图（图1A）：窦性心律，V2～V6、I、aVL导联ST段上斜型抬高，V4导联最明显，达0.5mV，其后T波高大。提示发生了ST段抬高型急性广泛前侧壁心梗（超急性期）。常规处理后胸痛缓解，准备再灌注（冠脉内介入）治疗过程中，2h后（15：10）心电图（图1B）：V1～V4出现病理性Q波，ST段抬高幅度减小，V4导联ST段抬高下降幅度＞50%（至0.2mV），T波振幅降低。2h内抬高的ST段下降＞50%，胸痛缓解等表现均提示梗死区心肌已得到再灌注。入院6h内（18：50）患者无症状时心电图（图1C）：V4导联ST段抬高虽较前增加0.05mV，但其后T波倒置。T波倒置的出现提示心肌发生了早期再灌注，ST段的波动与冠脉血栓形成后，继发纤溶和抗凝系统功能亢进有关。
图1第1次心梗时心电图
入院后第2天16：30，V4导联ST段抬高0.15mV，T波倒置深达0.9mV（图2Ad），以后T波倒置逐渐变浅（图2Ae）；入院后第4天，T波恢复直立，结束第1次T波倒置演变（图2Af）。入院后第10天，V4导联ST段基本恢复至等电位线，T波变为正负双相（图2Ba）；入院后第22天，出现第2次T波倒置0.6mV（图2Bb），以后T波振幅逐渐变浅（图2BC），缓慢恢复直立，5个月后T波直立（图2Bd），病理性Q波消失（图3）。
图2第1次心梗时T波两次倒置加深演变
图3第1次心梗5个月时心电图
第2次心梗
3年后（.10.4），患者在睡眠中突然出现呼吸困难、憋醒，随之意识丧失。心电图（图4）：V2～V6、I、II、III、aVF导联ST段下移，V4、V5导联ST段下移≥0.3mV；aVR导联ST段抬高0.1mV，结合血清心肌生化标记物异常升高，诊断为非ST段抬高型心梗，急性左心衰。经住院治疗后，患者症状缓解，ST段下移程度减轻，但未能恢复至等电位线（图5）。10天后出现梗死后心绞痛。
图4第2次心梗入院时心电图
图5第2次心梗第3天时心电图
第3次心梗
距第2次心梗2个月后（.12.8），患者因急性左心衰发作再次入院。血清CK、CK-MB升高。心电图（图6）：PR间期延长至0.32s；III、aVF导联q波增大，ST段呈凸面向上型抬高；V2～V6、I、aVL导联ST段明显下移，示多发性心肌梗死：急性下壁（ST段抬高型）和广泛前壁（非ST段抬高型）心肌梗死。经抢救无效，入院第2天呼吸心跳停止。
图6第3次心梗时心电图
本例第1次为ST段抬高型急性心梗，在心梗早期出现心肌组织水平再灌注的典型心电图改变；第2次为非ST段抬高型急性心梗；第3次为ST段抬高型和非ST段抬高型同时出现的多发性急性心肌梗死。
一、早期心肌组织有效再灌注对心电图的影响
（一）对ST段抬高演变的影响
ST段抬高在急性心梗中是急性心肌损伤的标志，是早期再灌注治疗的指证。成功的再灌注可加速ST段的演变，早期ST段的快速回降是心肌组织水平再灌注的客观指标。
1.影响ST段抬高及演变的因素
急性心梗早期ST段急剧抬高（与增高的T波形成不同形态的ST-T改变），以后逐渐缓慢回降，多在2周内降至等电位线。ST段抬高及演变受多种因素影响：①冠脉内血栓的溶解（再通）和再形成（再闭塞）；②冠脉管壁张力的变化；③冠脉的侧支循环情况；④再灌注损伤；⑤心肌耗氧量；⑥梗死的时间、部位和导联等。有效的再灌注治疗（溶栓、介入手术等）或血栓自溶、冠脉痉挛解除及侧支循环形成等均可使抬高的ST段在再灌注早期快速回降。
2.再灌注治疗对ST段演变的影响
再灌注治疗对ST段演变的影响包括：①2h内抬高最明显导联ST段快速回降≥50%是心肌组织水平再灌注的客观指标，再灌注时间越早，左室功能改善和预后越好；②在24h内ST段抬高常有波动（特别是溶栓开通的早期）。此时如果患者病情无变化，多与急性心梗早期冠脉内血栓形成后，继发纤溶和抗凝系统功能亢进有关。反之，如临床症状加重伴ST段进行性抬高，提示病情进展。
本例第1次急性心梗抬高的ST段2h内回降＞50%，提示心肌组织水平得到有效再灌注。结合24h内ST段有波动（图1A）和第2次又在该区发生急性非ST段抬高型心梗，提示再灌注与血栓自溶有关。
（二）再灌注治疗对T波演变的影响
缺血损伤的心肌早期得到再灌注，将加速T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深的演变。
1.24小时内出现早期T波倒置
Corbalan等选择例发病6h内接受溶栓治疗的急性心梗患者，前瞻性分析再灌注治疗成功指标的诊断价值，这些指标包括：胸痛缓解、ST段回降、T波倒置、心肌生化标记物变化等，并证实24h内T波倒置是心肌组织水平成功再灌注的独立指标。本例第1次心梗6h内，在ST段抬高导联出现T波倒置（图1C），并随T波倒置加深，QT间期进行性延长（图2Ab～d），提示T波倒置与损伤心肌得到再灌注后，缺血程度减轻有关。
2.两次T波倒置加深的演变
Nakajima等观察88例急性心梗成功再灌注的患者，除2例合并心包炎外，均出现两次T波倒置加深。第1次最深（平均）出现在心梗后48h，变浅几天后再加深，第2次最深（平均）出现在心梗后18天，以后T波倒置逐渐变浅，缓慢恢复直立。第1次T波倒置的深度与获挽救的顿抑心肌数量呈正相关，是心梗慢性期左室壁运动异常恢复的预测指标。本例第1次心梗后第1次T波倒置最深出现在心梗后27h，深达0.9mV（图2Ad），以后变浅、恢复直立（图2Ae、f）；第2次T波倒置最深出现在心梗后22天（图2Bb），以后逐渐变浅（图2Bc），几个月后缓慢恢复直立（图Bd），心功能恢复较好。
（三）早期再灌注对病理性Q波的影响
早期再灌注治疗能明显缩小心梗面积：①能降低急性心梗病理性Q波的发生率，使40%的ST段抬高型心梗患者演变为无Q波心梗；②已出现的病理性Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在急性心梗的早期，可能与瀕死的顿抑心肌获挽救有关；出现在恢复期，可能与病灶较小、瘢痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关。本例在心梗恢复期（5个月）病理性Q波消失与后者有关（图3）。
二、ST段拾高型与非ST段抬高型急性心肌梗死
传统心电图中，常依有无病理性Q波将心肌梗死分为“透壁性”和“非透壁性”。20世纪80年代，用尸检与生前心电图对照分析证实“Q波的有无并非与透壁和非透壁”完全相符，而将其改称为“Q波”与“非Q波”心肌梗死，二者有不同的临床意义。但病理性Q波出现需数小时甚至数天（平均9h），不能满足早期再灌注治疗的要求，现国内外有关治疗指南已按心梗早期有无ST段抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”，对早期的诊断和治疗有更重要的临床意义。ST段抬高型心梗日后多进展为Q波心梗；非ST段抬高型心梗多进展为非Q波心梗。
1.ST段抬高型心肌梗死
此型心梗的罪犯血管常呈“完全性闭塞”，血栓多为纤维蛋白和红细胞构成的“红血栓”。心肌损伤重、梗死面积大，是早期再灌注治疗的指证。早期有效的再灌注治疗可明显缩小梗死面积、提高存活率、缩短病程，改善预后。本例第1次为广泛前侧壁ST段抬高型急性心梗，为前降支近端完全闭塞所致，心肌损伤、坏死面积大，预后较差。但在早期准备再灌注治疗过程中，心肌组织及时得到有效再灌注（血栓自溶），缩小了梗死面积，使已形成的病理性Q波在恢复期消失（图1B，图3），心功能恢复较好。
2.非ST段抬高型心肌梗死
此型心梗的罪犯冠脉多呈“不完全性闭塞”，血栓为以血小板为主要成份的“白（灰）血栓”，一般不采取溶栓治疗，而以抗血小板治疗为主。非ST段抬高型心梗的残存心肌仍有严重缺血，易再次发生急性冠脉事件。本例第2次为非ST段抬高型心梗，10天后出现梗死后心绞痛，2月后出现第3次急性心肌梗死。
三、再发性和多发性急性心肌梗死
1.再发性急性心肌梗死
再发性急性心梗是指既往有明确心梗病史，出院后再次发生的急性心梗。①发生率：约为10%～20%。有梗死后心绞痛的患者，由于梗死相关动脉供血区仍有存活的缺血心肌，容易再发生急性心梗；非ST段抬高型心梗患者，梗死部位也有残存的缺血心肌，也容易再发急性心梗；②临床表现：与初次心梗相似，再发急性心梗的症状常不典型，可表现为心律失常、心功能不全或猝死。再梗死因累及面积大，并发症比初次心梗多见且严重，预后较差；③心电图表现：常不典型，可出现新的Q波、原有Q波加深或消失，或R波降低；有些仅有ST-T改变，或，ST-T伪改善，或新出现束支阻滞、房室阻滞等心律失常。心电图对再梗死的诊断价值小于初次心梗，可疑者应及时动态观察血清心肌生化标记物的变化。
本例初次心梗后发生两次再梗死，第1次再梗死距初发心梗时间大约3年，与初次心梗早期心肌组织得到有效再灌注，心功能恢复较好有关。第2次再梗死距第1次再梗死仅2个月，与第1次再梗死为非ST段抬高型，并有梗死后心绞痛，心功能差等有关。
2.多发性急性心肌梗死
多发性急性心梗是指同时发生在心脏不同部位的急性心梗。由于梗死部位多、面积大，临床经过常凶险，预后较差。受多发梗死的部位和梗死类型的影响，多发性急性心梗的心电图表现不一：①梗死发生在相邻部位：互不影响可在各自梗死区的对应导联出现急性心梗的心电图改变；②梗死发生在相互对应部位：可出现不同程度的相互影响，甚至相互抵消，使心电图表现接近正常；③梗死的类型：不同部位可发生同种类型心梗，如均为ST段抬高型；亦可为不同类型心梗，如本例第3次心梗时，下壁导联表现为ST段抬高型，而广泛前壁导联表现为非ST段抬高型（图6）。再发性和多发性心肌梗死的心电图常呈不典型性和多样性改变，加强对其认识，有助于提高对这些复杂心肌梗死的诊断水平。
来源：八月医学
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