导读
一念天堂，一念地狱。
来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。赢在境界，败在细节。
于细微处见知著，于无声处听惊雷，于无色处见繁花。
案件回顾
患者中年男性，54岁，因“右侧腰腹痛伴排尿困难10天”就诊医院，既往泌尿系结石病史15年，反复多次就诊行体外冲击波碎石治疗。
泌尿系CT检查示：右侧输尿管膀胱壁内段结石、继发右侧输尿管、右肾周炎症，左侧输尿管中上段条状结石、继发近段输尿管左侧肾盂肾盏积水扩张、左肾皮质变薄，左肾多发结石；肾动态图检查提示：左肾血流灌注减低，功能严重受损，近似无功能，无法判断左侧上尿路引流情况。
后患者被收入泌尿外科病房住院治疗，入院初步诊断：左侧输尿管多发结石、左肾积水、左肾多发结石，高血压病2级，2型糖尿病。完善术前检查提示无异常，医方拟择期行手术治疗。经向患方告知包括心脑血管意外等在内的手术相关风险并征得患方签字同意后，医方在全麻下行左侧输尿管结石输尿管镜碎石术。
手术操作过程顺利，于13:45结束。13:55拔管后5分钟患者出现全身抽搐，呼之不应，瞳孔轻度散大，血压升高，14:12查血气PH7.02，PCOmmHg，15:24头颅CT显示：额顶叶脑沟可见显示，颞枕叶脑沟显示不清，脑实质灰白质分界不清，双侧脑室变窄。左侧基底节区片状低密度灶，局部侧脑室前角受压，脑系统未见扩张，中线结构居中，脑干以及小脑未见异常；印象：双侧大脑半球肿胀不除外，建议结合临床，必要时复查或进一步检查。16:45神经内科病会诊意见分析：患者突发抽搐，后迅速出现昏迷，瞳孔扩大，对光反射消失，头CT可疑脑水肿征象，考虑不除外缺氧缺血性脑病、脑水肿。
患者CT检查后入外科监护室，给予喉罩接呼吸机辅助呼吸，心电监护，心肺听诊无异常；给予控制血压治疗，心电图异常考虑继发性心肌缺血可能。因喉罩接呼吸机辅助呼吸，患者缺氧没有得到改善，PH持续在7.2以下，给予更换气管插管。于18:03患者心率突然下降到49次/分，血压下降到60/26mmHg，立即给予肾上腺素1mg静推，碳酸氢钠ml纠酸，18:05心率35次/分，血压测不出，SP%，立即给予心肺复苏，肾上腺素静推，阿托品静推等抢救措施，患者曾一度恢复窦性心律，但不能维持。
最终，于22:34患者心脏电活动消失，宣布抢救无效，临床死亡。死亡原因：脑梗塞、呼吸循环衰竭。患者未作尸检，死亡原因不能确定。
患者死后，患方认为医方存在过错，遂将医方诉至法院，要求医方赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费及鉴定人出庭费、律师费、误工费共计约万元。
医方认为，诊疗行为符合诊疗规范，手术按照常规进行，过程顺利，患者术后突发病情是其自身原发的并发症，对此医方积极救治，与诊疗行为没有因果关系，不承担赔偿责任。
鉴定中心对本案进行鉴定，《鉴定意见书》载明：
1.医方根据病史、辅助检查和查体，诊断：左侧输尿管多发结石；左肾积水；左肾多发结石；高血压病2级；2型糖尿病。给予完善相关检查，积极控制血压、血糖，择期手术治疗。术前基本检查无明显异常，拟行经输尿管镜碎石取石术。医方诊断明确，有手术指征。但是，该患者体型肥胖（kg），患高血压、糖尿病十余年病史，医方术前评估认为有一定风险，但没有进行进一步相关检查（如心、血管超声等）医方存在不足。
2.于入院后第四天，在全麻下行输尿管镜左侧输尿管结石碎石术，手术操作过程顺利，拔管后患者突发抽搐，后迅速出现昏迷，瞳孔扩大，对光反射消失，头CT可疑脑水肿征象，考虑不除外缺氧缺血性脑病、脑水肿。患者在手术期间可能存在严重缺氧的过程。医方存在过失。患者术后发生缺氧缺血性脑病、严重酸中*，不能排除与医疗行为的相关性，因未作尸检，确切死亡原因不能确定；患者术后突发脑血管意外事件，属术后并发症，医方承担一定责任。
3.鉴定意见：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有轻微至次要因果关系。
法院最终采纳了鉴定意见，酌定医方承担30%的责任。判决医方赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金，合计.49元；精神损害抚慰金元；案件受理费元，由医方负担元；鉴定费元，由医方负担元。
患者究竟死因为何？
虽然医方在最终死因确认上写上了脑梗死和呼吸循环衰竭，但根据发病经过和CT检查结果看，“缺氧缺血性脑病、脑水肿”可能才是最终的死亡原因。
为什么患者会缺氧？是否发生了鉴定专家说的“术后突发脑血管意外事件”？由于被认定“属术后并发症”而减轻了医方责任是否合理？
虽然未作尸检，但从整个过程来看，脉友们都有自己的评价。
在网络上找到了一个类似的案件。患者全麻、体外循环行“主动脉瓣置换术”，术后麻醉未清醒，气管插管呼吸机辅助通气。患者出现抽搐、全身肌肉僵直，对呼吸循环影响大。血气分析PH值低，二氧化碳分压高。胸片检查发现气管插管打折且位置过浅（图1）；头颅CT显示右侧半球肿胀明显、左侧顶叶枕叶可见低密度灶、中线结构左移。
最终，患者康复出院，植物人状态。
图1：插管后胸部正位X线片
这个案件和本案的过程十分类似，辅助检查也基本吻合。最终被认定，由于气管插管打折，患者长时间脑缺氧，导致缺血缺氧性脑病，而并非存在有原发的心脑血管疾病。上述案件，最终被鉴定为医方需承担次要至对等责任。
于细微处见知著
于细微处见知著，于无声处听惊雷，于无色处见繁花。
见微知著，睹始知终。见到事情的苗头，就能知道它的实质和发展趋势；从最平凡最普通的地方感受到不平凡的东西，这需要很高的境界。对于医生来说，具有这种能力绝对可以被称为“高手”、“大神”。
临床实践中，医生总是输在细节上，败在感觉中。往往就是在那不经意间，“意外”就那样始料未及地出现了。
薛冬医生曾感慨道，“我们应该注意密切观察患者的症状和变化，即每一个细节。可能我们错过的一个或数个细节，就会将患者陷入万劫不复的深渊，遭受疾病进展的痛苦，我们也会以错失良机而懊悔不已。对于我们年轻医师，固然各种新的诊疗手段和技术很重要，需要掌握，但不能忘记，我们从医的基本功和细致观察、注意细节的严谨态度是我们成就一切的基础。”可见细节对于医疗工作的重要性。
如果在麻醉过程中仔细评估通气状态、呼吸功能、血氧情况，不可能会忽略患者的缺氧状态；如果在拔管前谨慎评估，没有轻易拔管，可能不会造成严重缺氧；拔管后密切观察，及早发现缺氧，及时改善缺氧，可能患者还能有醒来的希望。当择期小型手术的患者的每一个细节都被忽略，后果显然是严重的。
本案的医方泌尿外科是顶尖的，麻醉科是顶尖的，医院，但仍旧不能保证这种“意外”不会发生。很多医生都能在大海中乘风破浪，却可能会在阴沟里翻船。作为医生的我能够理解，毕竟医生也是人，精力、体力是有限的，经验、阅历也是有限的，面面俱到，事事完美几乎是不可能的。所以，差错、事故很难避免，只是多少、大小之分而已。
如何能避免？医院要给医生们成长的机会，多获得前辈的提点，多积累经验，多增长才干；更好地分配工作，优化工作模式和工作流程，不要让医生“玩命干”、“拼死干”，充足的休息、愉悦的心情都会提高工作效率，保证工作质量；同时建立更好的风险防范体系，查找风险漏洞，并给出切实可行的防范措施。
而对于每个医生来说，在努力学习，增长才干的同时，要养成良好的工作习惯，谨慎、专注、认真，注重细节。将临床诊疗风险降到最低，让患者最大获益。
一念天堂，一念地狱。
可能用来形容医生的工作不太恰当，但医生的一念之间确实改变生命的走向，如此怎能不勤勉、不忐忑、不尽心尽力？感觉心好累。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
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