急性心肌梗死
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心脏血管星期一
CARDIOLOGYMONDAY
EPISODE
Circulation使用肌钙蛋白区分1型和2型心梗准确吗？
NEJMSTEMI多支病变患者FFR指导下比单纯造影指导下PCI更好吗？
JAmCollCardiol自发性冠状动脉夹层与自身免疫性疾病有关吗？
急性心肌梗死
急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是指心肌缺血引发心肌损伤的、临床或病理事件。诊断时需要具有典型症状、ECG改变、或实验室/影像学检查证实新发心肌死亡的证据。
年ESC/ACC/AHA/WHF联合工作组根据心肌梗死的病因，将心肌梗死分为5型：（1）1型：急性动脉粥样化血栓形成性冠状动脉疾病引起的心肌梗死，通常是由于动脉粥样硬化斑块破裂引起；（2）2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死，包括冠状动脉夹层、血管痉挛、栓塞、微血管功能障碍；（3）3型：心脏型猝死；（4）4型：经皮冠状动脉介入术相关心肌梗死、或支架内血栓形成导致的心肌梗死；（5）5型：冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死。
相关内容：冠心病的生物学标志物，详见《第31期心脏血管星期一》；急性冠脉综合征，详见《第期心脏血管星期一》。
1型和2型心肌梗死的鉴别诊断
1型和2型心肌梗死的临床特点
《基于人群的回顾性队列研究：1型与2型心肌梗死的患者特征和临床结果》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年2月(1)
该研究使用全国再入院数据库，比较了1型和2型心肌梗死患者的基线特征、临床特点和结局。共纳入了1型心梗患者例、2型心梗患者例，1型和2型心梗患者例。
2型心梗患者年龄较大（71岁vs69岁；P0.），女性比例更高（47.3%vs40%；P0.），心衰患病率更高（27.9%vs10.9%；P0.），肾脏疾病（35.7%vs25.7%；P0.）和房颤（31%vs.21%；P0.）比例更高。但是，2型心梗患者中，冠状动脉造影率（10.9%vs57.3%；P0.）、介入治疗比例（1.7%vs38.5%；P0.）和冠状动脉搭桥术（0.4%vs.7.8%；P0.）的比例更低。从临床结局方面看，2型心肌梗死患者住院死亡风险更低（优势0.57）、30天心肌梗死再入院风险更低（优势比0.46）；30天全因或心力衰竭再入院的风险没有差异。
结论：与1型心肌梗死相比，2型心肌梗死患者具有独特的心血管疾病特征和预后。
区分1型和2型心肌梗死的标志物
《前瞻性对照研究：用于区分心肌梗死和心肌损伤类型的生物标志物模型》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年8月(2)
本研究的目的是调查29个生物标志物在急诊科鉴别1型和2型心肌梗死的意义。研究共招募了例急诊室疑似心肌梗死的患者，中位年龄64岁，其中例诊断为1型心肌梗死、31例诊断为2型心肌梗死、例诊断为心肌损伤。
在多变量模型中，4个生物标志物（载脂蛋白A-II、NT-proBNP、和肽素/copeptin和高敏肌钙蛋白I）可用于鉴别1型和2型心肌梗死。模型的内部验证显示曲线下的面积为0.82。以下的6个生物标志物可以用于区分心肌梗死和心肌损伤：脂联素/adiponectin、NT-proBNP、肺和激活调节趋化因子/pulmonaryandactivation-regulatedchemokine、转甲状腺素、和肽素/copeptin和高敏肌钙蛋白I），内部验证显示曲线下面积为0.84。
结论：研究确定了4个用于鉴别1型和2型心肌梗死的指标，和6个鉴别心肌梗死和心肌损伤的指标。
使用肌钙蛋白区分1型和2型心梗
《多中心随机对照研究的二次分析：肌钙蛋白用于鉴别心肌损伤和心肌梗死的意义》Circulation，年8月(3)
指南推荐使用肌钙蛋白的第99百分位数作为诊断心肌梗死的阈值；那么肌钙蛋白的浓度或变化是否能在实践中区分心肌损伤和心肌梗死的原因尚不清楚。这项多中心随机对照试验的二次分析中，纳入了例、疑似心肌梗死但没有ST段抬高表现的患者，比较心肌损伤和心肌梗死患者中高敏肌钙蛋白I浓度和变化趋势用于鉴别诊断的意义。
研究中例患者的肌钙蛋白I浓度第99百分位数。研究中一半患者被诊断为1型心梗，14%被诊断为2型心肌梗死，急性或慢性心肌损伤的分别占20%和16%。肌钙蛋白在1型心梗、2型心梗和急性心肌损伤患者中的浓度水平没有显著差异（91ng/Lvs50ng/Lvs50ng/Lvs51ng/L）。使用第99百分位数作为切点区别心肌梗死和心肌损伤的阳性预测价值和特异性分别为57%和96%；以64ng/L作为切点，阳性预测值和特异性分别为59%和96%；以参考上限5倍为切点，阳性预测值和特异性分别为62%和98%。肌钙蛋白浓度的绝对变化、相对变化和变化率在1型心肌梗死患者中都是最高的（P0.）。当肌钙蛋白浓度和肌钙蛋白变化相结合时，鉴别诊断的能力更强，曲线下面分别为0.和0.。
结论：尽管肌钙蛋白代谢动力学上存在差异，但不足以区分1型心肌梗死与其他心肌损伤的原因，因此肌钙蛋白不应单独用于指导临床决策。
使用肌钙蛋白排除心肌梗死
《阶梯式楔形、群组随机对照试验：高敏感性心肌肌钙蛋白对排除心肌梗死的表现》Circulation，年6月(4)
高敏肌钙蛋白水平用于早期排除心肌梗死是否安全尚不清楚。这项在7个急诊室进行的、阶梯式楔形、群组随机对照试验，纳入了3万例疑似急性冠脉综合征的患者。如果高敏肌钙蛋白I浓度在出现时5ng/L，则排除心肌梗死；或者，症状出现后6～12h肌钙蛋白浓度99百分位数时，排除心肌梗死。患者平均年龄59岁，45%女性。
实施心肌梗死早期排除策略后，患者的住院时间从10.1h减少到6.8h（P0.），出院比例从50%增加到71%。随访30天，早期排除策略实施前后、心梗梗死和心脏性死亡的患者比例没有显著差异，分别为0.4%和0.3%。随访1年后，早期排除策略实施前后、心梗梗死和心脏性死亡的患者比例也没有统计学差异，分别为2.7%和1.8%（P=0.），住院复诊或全因死亡率也无差异。
结论：心肌梗死早期排除途径的实施缩短了住院时间。研究随访了1年，验证了该策略的安全性。作者认为这一策略医院管理。
急性心肌梗死介入治疗
多项研究证明急性ST段抬高型心肌梗死后介入治疗比静脉溶栓的生存率更高、颅内出血和复发性心肌梗死发生率也更低。
冠脉介入治疗的原则包括：抽吸取栓后进行直接支架术；对罪犯病变直接进行支架术；非罪犯病变伴有严重狭窄时也应当直接进行支架术；1年双联抗血小板依从性较好的患者，首选二代药物洗脱支架；合并心脏性休克、急性二尖瓣关闭不全或急性室间隔穿孔时使用主动脉内球囊反搏。
相关内容：冠心病的介入治疗，详见《第21期心脏血管星期一》、《第81期心脏血管星期一》、《第期心脏血管星期一》、《第期心脏血管星期一》。
STEMI患者中支架手术策略
STEMI多支病变患者FFR指导下PCI不优于单纯造影指导下PCI
《FLOWER-MI研究：血流储备分数指导下的心肌梗死后多支血管PCI术》NewEnglandJournalofMedicine，年5月(5)
在伴有多支血管病变的、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，介入治疗非罪犯病变（完全血供重建）优于单独治疗罪犯病变。该研究的目的是评价，在STEMI患者中，血流储备分数指导下的完全血运重建是否优于单纯血管造影指导下的介入手术。这个多中心试验中，随机分配了例、STEMI合并多血管病变患者，这些患者成功地接受了梗死相关动脉的介入手术、并接受了血流储备分数指导下、或单纯造影指导下的完全血供重建。两组患者平均植入支架的数量分别为1.01个和1.50个。
随访1年，两组的全因死亡、心梗或紧急血运重建的复合终点事件发生率相似，分别为5.5%和4.2%（P=0.31）。血流储备分数指导组有9例患者死亡，单纯造影指导组有10例死亡；分别出现了18例和10例心肌梗死，以及15例和11例紧急血运重建。
结论：在接受完全血运重建的、ST段抬高型心肌梗死患者中，血流储备分数指导下介入治疗在死亡、心肌梗死或1年后紧急血运重建的风险方面并没有明显的获益。
新型药物涂层支架
STEMI中依维莫司洗脱支架优于金属裸支架
《EXAM研究的10年随访结果：STEMI依维莫司洗脱支架vs金属裸支架的疗效比较》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年3月(6)
依维莫司洗脱的聚合物支架治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的长期随访结果尚不清楚。本研究的目的是评估依维莫司洗脱支架随访10年后的临床结局，并与金属裸支架进行比较；试验共招募了近例STEMI患者，随机接受依维莫司洗脱的聚合物支架或金属裸支架。
依维莫司洗脱支架组，全因死亡、心肌梗死和血运重建的复合终点事件发生风险降低19%，发生率分别为32.4%和38.0%（风险比0.81；P=0.）；依维莫司洗脱支架组的，心脏性死亡、靶血管心梗、靶血管血运重建的风险降低28%（13.6%vs18.4%；P=0.）；而且，依维莫司洗脱支架组的靶病变血运重建发生风险率也更低（5.7%vs.8.8%；p=0.）。两组支架血栓形成率相似（2.2%vs.2.5%；p=0.）。
结论：在10年的随访中，与裸金属支架相比，依维莫司洗脱的聚合物支架具有明显的优势；两组患者与器械相关的不良心血管事件发生率都很低。
西罗莫司涂层支架优于CD34抗体+西罗莫司双重涂层支架
《SORTOUTX研究：冠脉介入手术中CD34抗体覆盖的西罗莫司洗脱支架vs西罗莫司洗脱的生物可降解支架》Circulation，年6月(7)
靶病变失败仍是药物洗脱支架植入术后的一个问题。该研究比较了西罗莫司和CD34抗体双重涂层支架是否能改善早期愈合、及患者预后。SORTOUTX研究是一项大规模、随机、多中心、单盲、2臂、非劣效性试验。共例患者随机接受西罗莫司和CD34抗体的双重涂层支架、或西罗莫司洗脱的生物可降解支架。
随访12个月，两组心源性死亡、心梗、靶病变血运重建的复合终点事件发生率分别为6.3%和3.7%，绝对风险差2.6%，差异虽然没有统计学意义，但是不符合预先设定的非劣效边界。主要原因是双重涂层支架的靶血管重建的发生率更高，风险增加2倍（3.4%vs1.5%，风险比2.22；P=0.2）。
结论：双重涂层支架在靶病变失败发生率上未能证明其非劣效性。西罗莫司涂层的生物可降解支架靶病变血运重建更少。
抗增殖药物早期释放的Supreme药物涂层支架不劣于依维莫司洗脱支架
《PIONEERIII研究：抗增殖药物早期释放的Supreme药物涂层支架vs依维莫司洗脱支架治疗冠心病》Circulation，年6月(8)
支架中抗增殖药物释放后，内皮细胞加速愈合可能影响药物洗脱支架的长期炎症反应。新型的Supreme药物涂层支架被设计为在植入后4～6周内完成早期药物递送，留下一个促进愈合的基底层。这项国际随机单盲试验中，评价了Supreme药物涂层支架的短期安全性和长期有效性，并与依维莫司药物洗脱支架进行比较。研究共纳入了例、急性冠脉综合征或慢性冠心病患者。
随访12个月时，Supreme药物洗脱支架组和依维莫司洗脱支架组中靶病变失败发生率相似，分别为5.5%和5.1%，符合预先设定的非劣效性标准。两组间靶病变血运重建、支架血栓形成、心血管死亡、心肌梗死的发生率相似，分别为3.5%和4.6%。
结论：在接受冠脉介入治疗患者中，Supreme药物洗脱支架的1年安全性和有效性不劣效于标准的依维莫司洗脱支架。
免疫科心脏科
《以人群为基础的研究：自发性冠状动脉夹层与自身免疫性疾病缺乏相关性》JournalofAmericanCollegeofCardiology，年11月(9)
约2%～4%的急性冠状动脉综合征由自发性冠状动脉夹层（SpontaneousCoronaryArteryDissection，SCAD）引起，而且有研究认为自发性冠状动脉夹层与自身免疫性疾病有关。这项以人群为基础的研究讨论了自发性冠状动脉夹层与自身免疫性疾病的发生及复发的相关性。该研究确定了例自发性冠状动脉夹层患者（平均年龄51岁，90%为女性）和例匹配的对照组。
自发性冠状动脉夹层患者中，自身免疫性疾病发病率约为11%，与对照组中的12%的发生率没有区别（P=0.93）。即使经过调整，自身免疫性疾病也与自发性冠状动脉夹层无关。自发性冠状动脉夹层患者中纤维肌肉发育不良以及高血压的发生率更高；对照组中糖尿病和吸烟的患者比例更高。
结论：自发性冠状动脉夹层的发病机制是非炎症性的，基于自发性冠状动脉夹层的诊断去筛查自身免疫性疾病是没有必要的。
过早绝经、克隆性造血与冠心病发生相关
《绝经后妇女的过早绝经、克隆性造血和冠状动脉疾病》Circulation，年2月(10)
意义未明的克隆性造血（Clonalhematopoiesisofindeterminatepotential，CHIP）是一种年龄相关的造血细胞扩增，具有可导致白血病的基因突变，但没有合并恶性肿瘤，这种病理性造血与动脉粥样硬化快速进展相关。过早绝经是女性心血管疾病的独立危险因素，该研究讨论了过早绝经是否与意义未明的克隆性造血相关。研究中过早绝经被定义为40岁前、自然或手术绝经，因此样本中近2万例绝经妇女中有例自然过早绝经、例因手术导致过早绝经。
跨队列研究显示，过早绝经的女性中意义未明的克隆性造血的发生率为8.8%，显著高于正常绝经女性中5.5%的发生率（P0.）。经多变量调整后，过早绝经与意义未明的克隆性造血独立相关，尤其与自然过早绝经的相关性更大。在基因特异性分析中，只有DNMT3A基因突变引起的克隆性造血与过早绝经显著相关。而且绝经妇女中，克隆性造血与冠心病发生独立相关。
结论：过早绝经，特别是自然过早绝经，与绝经后妇女的意义未明的克隆性造血独立相关。自然的过早绝经可能是发生意义未明的克隆性造血及其相关心血管疾病的危险信号。
参考文献
1. McCarthyCP,KolteD,KennedyKF,VaduganathanM,WasfyJH,JanuzziJL,Jr.PatientCharacteristicsandClinicalOut