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病例背景
患者，女，63岁，外地体检发现心电图异常来诊，既往健康，没有任何疾病和用药史。平素体力活动较多，因为没有任何不适，拒绝就医。近日来京到儿子家中，儿子“强迫”母亲来诊。
“我没有不舒服，为什么看病？乱花钱！”
考虑到患者自费，安慰这位母亲说：“简单做几项检查，如果能除外心脏的问题，大家就都放心了。”
翻看患者的心电图（图1），怀疑可能有问题，再次追问病史，确实没有任何疾病的迹象，建议复查运动后心电图，结果提示，心肌缺血加重（图2），于是预约冠脉CTA、复查血生化，结果提示：冠状动脉狭窄近50%（图3），同时患者血脂紊乱明显，因此这位患者诊断冠心病、无痛性心肌缺血。
图1
图2
图3
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什么是无痛性心肌缺血？
无痛性心肌缺血，也称为无症状心肌缺血或是隐匿性心肌缺血，是指在没有任何症状的情况下存在心肌缺血，它又被称为隐匿性心肌缺血，一般是指进行检查后发现有心肌缺血表现，但没有相关症状，目前引起无症状心肌缺血的主要原因是冠状动脉粥样硬化，在冠心病患者中很常见。
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发病机理
无痛性心肌缺血的发病机理主要是与冠状动脉病变有关，一方面可能病变相对较轻，属于冠心病初期阶段（本文患者），另一方面也可能冠状动脉病变很重，但已经有很好的侧支循环。因此，可见于冠心病的各个阶段，临床上无症状心肌缺血比有症状的心绞痛更为常见，尤其是以老年患者最为多见，与老年人组织器官功能退化、疼痛阈较高有关。
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如何发现无痛性心肌缺血？
心电图，尤其是动态心电图是诊断心肌缺血的最常用的方法，建议患者常规查体，一旦怀疑心电图有异常，多次反复检查心电图，必要时进一步做相关检查包括冠状动脉CT、心脏超声等，以明确诊断。
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无痛性心肌缺血有风险吗？
无痛性心肌缺血不可小觑，虽然无明显症状或疼痛，但它对心脏的损伤与心绞痛并无明显区别，如果不能及时治疗，会导致心肌永久性损伤，后期会有心律失常、心绞痛、心力衰竭、急性猝死等表现。因此，在明确诊断后，积极采取治疗措施，预防病情进展，防止意外风险。
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建议
尽管心电图及其他检查可明确显示有心肌缺血的客观证据，但常常无自觉症状，特别是缺乏胸痛表现，因而易被患者忽视，很少就诊，很少治疗。建议定期查体，一旦有迹象显示心肌缺血，及时就诊，明确诊断，以免失去治疗的良好机会。
“无痛”更多见、“心肌”更危险！
文：李莉编辑：Ellen
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