陈凯明医师
病例简介
现病史
患者于3年前始于活动时出现胸闷，位于胸骨后，手掌大小面积，向后背部放散，伴有心悸感，持续约数分钟自行好转，未在意。此后上述症状反复发作，多于活动时出现，休息后5-10分钟可逐渐好转。3天前，上述不适感再发，活动耐量较前降低，居家状态下即可出现，发作较前频繁，持续时间较前延长达20分钟左右，心悸感明显，伴有头晕。
2天前就诊于我院急诊，行心电图检查示窦性心律、频发室性期前收缩，肌钙蛋白未见异常升高，对症给予利多卡因控制心律，好转后自行离院，拒绝住院。第二天因不适感仍反复存在，再次来我院，并住院系统诊疗。
既往史
“高血压”史5年，血压最高/mmHg，服用“缬沙坦”控制血压，血压控制欠佳；“2型糖尿病”史10年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制一般。
辅助检查
血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、凝血筛查、D-二聚体：未见异常改变；血糖：7.26mmol/L；HbA1c7.3%；血脂：TC5.90mmol/L，TG2.73mmol/L，HDL-C1.17mmol/L，LDL-C4.15mmol/L；急诊肌钙蛋白I（TNI）（.8.28）：0.ng/mL（＜0.）；血离子：K+4.89mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L。
急诊心电图（如下图）：窦性心律，频发性室性期前收缩。
入院当时心电图（如下图）：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，频发性室性期前收缩。
急诊心彩超（如下图）：
查体
血压/80mmHg，神清语明，双肺呼吸音清、未闻及啰音，心率76次/分、律不齐、可闻及早博20-30次/分、心音低钝、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、未闻及心包摩擦音，腹软、无压痛，双下肢不肿。
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高型心肌梗死；心功能KillipⅠ级；心律失常-完全性左束支传导阻滞、频发性室性期前收缩；高血压病3级（很高危险组）；2型糖尿病
诊疗经过
入院治疗
遵照指南及专家共识，对症给予：
阿司匹林mg早晨一次口服（mg负荷剂量）
替格瑞洛90mg每日二次口服（mg负荷剂量）
依诺肝素UQ12h皮下注射
美托洛尔缓释片23.75mg早晨一次口服
缬沙坦氨氯地平片1片早晨一次口服
依折麦布10mg早晨一次口服
阿托伐他汀20mg晚上一次口服
尼可地尔5mg每日三次口服
硝酸异山梨酯3-7mg/h泵控
达格列净5mg早晨一次口服
因为患者入院心电图提示频发室性期前收缩，对症给予利多卡静点因控制早搏。
病情变化
经过3个小时的静脉滴注，复查心电图提示早搏得到有效控制，但仍为完全性左束支传导阻滞（如下图）。
第二天早上9点多查房时复查心电图提示完全性左束支传导阻滞消失，QRS波群ms，同时提示V1-V5导联T波双向、倒置（如下图）。
8月30日复查心电图提示前壁导联倒置的T波振幅进一步加深（如下图）。提示患者前降支（LAD）病变可能。反复建议患者行冠脉造影以明确冠脉病变情况。
患者终于于9月1日同意行冠脉造影术，术前心电图提示V1-V4导联T波双向振幅减低（如下图）。因频发性室性期前收缩再发，再次给予利多卡因静脉滴注维持窦性心律。
冠脉造影示LAD近中段50%左右狭窄，回旋支（LCX）及右冠脉（RCA）均未见明显异常改变。
术后心电图示前壁导联T波均为直立（如下图）。
术后化验回报示：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血筛查、D-二聚体：未见异常改变；血糖：6.3mmol/L；TNI（.9.2）：0.ng/mL（＜0.），依旧居高不下。
思考：冠脉造影未提示冠脉严重狭窄或闭塞，为何TNI升高？
我们知道冠脉循环包括冠脉造影可见的直径＞μm的冠脉，以及冠脉造影不可见的微循环。
目前冠脉造影并未提示冠脉存在严重狭窄或闭塞，有没有可能是冠脉痉挛所致呢？冠脉持续痉挛确实可以引起TNI升高，但不能让TNI持续5天居高不下。有没有可能是血栓自溶血管再通呢？也可以引起TNI升高，但也不会出现TNI持续5天升高，只是有可能参与了心肌梗死的发生。最大的可能还是来自于冠脉微循环病变。
年欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病管理指南明确指出，冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一。年我国发布了国际上第一部冠状动脉微血管疾病诊断和治疗共识。
冠脉微循环障碍分为5型，一是原发性冠脉微循环病变，包括我们平时说的X综合征、Y综合征。二是冠脉微循环病变合并心肌病变，该患者考虑同时存在高血压性心肌病、糖尿病性心肌病。三是冠脉微循环病变合并阻塞性冠心病。四是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后冠脉微循环病变：我们知道PCI时小栓子脱落可以引起冠脉微循环血栓栓塞、炎症反应、内皮水肿、冠脉痉挛等等，这个患者虽未行PCI，但有可能存在血栓自溶引起的相应改变。第五型是心脏移植术后的冠脉微循环障碍。推测该患者可能同时存在1、2、3及4型的变型，这四类冠脉微循环病变。
目前，治疗冠脉微循环障碍的药物主要有抗血小板药、ATP敏感的K通道、腺苷、硝酸酯类药物、他汀类药物、钙离子拮抗剂等，除腺苷目前临床不可获得外，其他药物我们都已经应用，可是患者的肌钙蛋白依旧持续居高不下。
用药调整
既然考虑患者的TNI升高是因冠脉微循环障碍所致，那我们就转向主要作用于“脉”的中药——麝香保心丸，它作用于“冠脉”，注重冠脉的整体保护。
我们一起来看一下调整治疗方案后TNI的变化，患者入院后既已对症给予包括异舒吉、尼可地尔在内的常规治疗药物，但是治疗5天后TNI仍持续居高不下，加用麝香保心丸后3天，监测TNI回降至＜0.。也许你会说，TNI7-10天恢复到正常参考范围，5天之内还可以高于正常参考范围，但是别忘了TNI11-24小时达到峰值，之后就应该开始降低，而这个患者5天持续处于相对高水平，只能说明存在持续的心肌细胞缺血坏死，加用麝香保心丸后3天即回到正常参考范围，支持应用麝香保心丸治疗有效。
出院治疗方案
阿司匹林mg早晨一次口服
替格瑞洛90mg每日二次口服
美托洛尔缓释片47.5mg早晨一次口服
缬沙坦氨氯地平片1片早晨一次口服
依折麦布10mg早晨一次口服
阿托伐他汀20mg晚上一次口服
尼可地尔5mg每日三次口服
麝香保心丸2丸每日三次口服
达格列净5mg早晨一次口服
诊疗体会/临床思辨
本病例结合患者症状、心电图、肌钙蛋白等，急性心肌梗死诊断明确，行冠脉造影提示：LAD近中段50%左右狭窄，LCX及RCA均未见明显异常改变。患者入院后肌钙蛋白5天持续居高不下，考虑患者为冠脉微循环病变所致的心肌梗死。
随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（CoronaryMicrovascularDisease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视，年欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病管理指南明确指出，冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一。年我国发布了国际上第一部冠状动脉微血管疾病诊断和治疗共识。目前，可供治疗冠脉微循环障碍选择的药物主要有抗血小板药、ATP敏感的K通道、腺苷、硝酸酯类药物、硝普钠、他汀类药物、钙离子拮抗剂、中药等。麝香保心丸是作用于“脉”的中成药，注重冠脉的整体保护，基础及临床试验均证实麝香保心丸可以扩张冠脉，抑制氧化应激，保护血管内皮；可以抑制血管壁炎症反应；可以促进治疗性血管新生；同时还可以有效改善X综合征、高血压性心肌病及糖尿病性心肌病[1,2]。该病例加用麝香保心丸后肌钙蛋白迅速回降至正常参考范围，且早搏亦得到有效控制，提示麝香保心丸治疗有效。一系列的基础及临床研究均证实了麝香保心丸的疗效，因此麝香保心丸获得的一系列指南及专家共识的推荐。
参考文献[1]陆培培,等.中西医结合心脑血管病杂志.;14(15):-.
[2]储敏,等.麝香保心丸对狗及大鼠实验性心肌梗塞的保护作用[J].中草药.;18(5):30-31.
文章作者：沈医院陈凯明-精彩视频推荐：中药中最重要的一味药——良心更多精彩视频，尽在心希望学苑视频号，欢迎