翻译：魏燕力编辑：王剑荣
摘要急性心肌梗死合并心源性休克(AMICS)是一种高发病率、高死亡率的危重综合征。目前的治疗包括冠状动脉血管重建、血管活性药物、循环和呼吸支持，这些主要是根据临床医生的经验而不是基于证据的建议为患者量身定制的。在AMICS的许多治疗干预中，随机临床试验没有显示出有意义的生存益处，而且报道的中性和阴性结果比例高得不成比例。在此背景下，正确定义AMICS综合征，进行适当的患者选择和优化研究设计，有助于取得有意义的结果，并为新的循证治疗方案铺平道路。在本立场中，我们提供了由多学科专家小组在年2月重症监护临床试验专家研讨会上商定的优先事项和建议声明，以优化和协调AMICS的临床试验。定义AMICS人群的拟定标准的实施——从以心脏为中心的定义转向系统性疾病的定义——以及改进临床试验设计的步骤，可能会改善这种危及生命的综合征患者的预后。
引言心源性休克是一种危及生命的综合征，主要表现为原发性心脏功能障碍引起的外周低灌注和器官功能障碍。几种急性和慢性潜在心脏疾病可诱发心源性休克，最常见的是急性心肌梗死(AMI)。AMI合并心源性休克(AMICS)发生在少于5%的AMI病例中，其中院外心脏骤停的比例很高。患有或发展为AMICS的患者在1年后仍有超过50%的相关发病率和死亡率。
AMICS的管理通常包括冠状动脉血管重建、血管活性药物、循环和呼吸支持，主要根据临床医生的经验，而不是基于证据的建议。事实上，在这种情况下的许多治疗干预中，很少有设计充分的随机临床试验(RCTs)在AMICS的管理中显示出临床上有意义的益处。虽然我们承认一些干预措施可能是无效的，但其他因素，如研究设计和患者选择可能已经影响了一些试验的结果。尽管2期研究很有前景，但3期随机对照试验在危重患者中的中性和阴性结果比例过高。因此，尽管随机对照试验的数量在增加，但在过去30年里，AMICS的治疗几乎没有取得进展，这种情况下患者的预后仍然很差，正确定义AMICS综合征，进行适当的患者选择和优化研究设计，有助于增加识别新的、基于证据的治疗方案的可能性。
年2月26日，在美国华盛顿特区举行的第二次重症监护临床试验(3CT)研讨会上，一组专家聚集在一起，讨论、辩论和反思优化心源性休克试验的方法，目的是为未来试验的设计提供建议。受邀的参与者包括临床试验人员、临床医生(包括心脏病学家、重症监护专家、麻醉师和心脏外科医生)、流行病学家、患者代表、来自美国和欧盟的监管机构、联邦拨款管理人员和行业代表。会议进行了专题报告，随后详细讨论了与试验设计有关的一系列主题。在这份立场文件中，我们提出了专家组关于优化AMICS治疗方案临床试验设计所需步骤的共识意见，包括改进的定义AMICS人群的标准。
提出行动建议会议的重点和优先讨论领域是由研讨会主任(AM)提出的。被邀请的参与者在会议前根据他们的专业领域被分配到一个或多个主题。参加者提供一份简短的报告，一份书面摘要，以及与他们的主题相关的文献。随后，在为AMICS临床试验的优化提出建议的研讨会参与者之间讨论了每个主题，并就手稿中的相关信息达成了共识。如果有任何不确定的或有争议的领域，就讨论这个话题，直到达成共识。随着立场文件的编写和修订，文献搜索得到更新，商定的意见得到最终确定。
改进AMICS的定义AMICS的当前定义及其局限性AMICS定义为一种由心肌梗死伴或不伴ST段抬高引起的心输出量不足导致周围灌注不足的状态。虽然纠正了低血容量、皮肤寒冷和湿冷、少尿、精神状态改变和血清乳酸升高，但AMICS的临床和生化表现通常包括持续的动脉低血压。尽管在这个实用的临床定义上有广泛的共识，但将这些特征转化为临床试验中使用的明确的纳入和排除标准是更具挑战性的。
欧洲心脏病学会急性心血管护理协会最近对心源性休克的定义包括四个标准：存在低血压、低灌注的证据、左心室充盈压升高的证据和休克的心脏原因。已完成和正在进行的试验使用略有不同的标准来定义存在AMI时的休克(表)，但在过去20年中定义没有实质性变化。对于休克的定义，大多数研究需要结合动脉低血压(收缩压90mmHg或需要血管活性药物或正性肌力药以将收缩压维持在90mmHg)和终末器官灌注不足的证据，基于根据不明确或任意的临床和生化标准，例如四肢发凉、精神状态改变、尿量低于30mL/h或血清乳酸升高。值得注意的是，一些研究并不需要低灌注的证据来定义休克，而是使用其他反映疾病严重程度的标准，如需要机械通气。在使用心脏成像和右心导管来定义休克的心脏来源方面，各研究发现了相当大的异质性(表)。
此外，对于有心肌梗死和外周低灌注征象的患者，确定心肌缺血对休克发展的作用可能是具有挑战性的。事实上，除了急性左心室缺血功能障碍外，其他几种情况都可能导致休克。在休克试验登记中，四分之一的患者有除急性左心室功能不全以外的其他休克原因，如右心衰、瓣膜病、心肌梗死的机械并发症或心包填塞。板1列出了在心肌梗死的临床、生化和心电图特征下导致低灌注的临床条件。
AMICS人群是混杂的，临床表现从血压正常的休克(即无低血压的低灌注迹象)到严重低血压，从轻度低灌注到难治性休克(即尽管使用补液、强心药和血管收缩剂，仍持续低灌注)。一些研究包括院外心脏骤停和无脉状态的患者，而另一些研究包括有发生心源性休克(所谓休克前状态)风险的患者。值得注意的是，只有大约一半的患者在入院时出现AMICS，而另一半患者在住院期间出现AMICS(主要是在入院后的最初几个小时)。
因此，在AMICS人群中进行和解释试验结果的主要挑战在于缺乏对综合征的精确、全面的定义，以及缺乏被广泛接受的描述临床表现、严重程度和导致休克的条件的框架。
AMICS定义中的低灌注和器官功能障碍越来越明显的是，心源性休克是一种以外周低灌注为特征并累及多个器官系统的全身性疾病。在AMI的病例中，与心肌缺血、炎症和其他机制相关的心脏收缩功能障碍是一个触发器，导致许多心外改变，包括外周低灌注、损伤相关分子模式的激活、炎症、多器官衰竭和死亡。虽然低血压包含在大多数心源性休克的定义中，但并不是一个强制性的标准，虽然低血压可伴有低灌注，但正常血压的心源性休克可发生在疾病早期。
血液乳酸浓度升高长期以来被认为是发生在循环休克，并与疾病严重程度和死亡率有关。心源性休克、器官功能障碍和预后(如死亡率、器官功能障碍)之间的关联也有报道。这些结果的关联可能与组织灌注不足和全身充血的严重程度有关，或者在心脏骤停患者中，可能因血管活性药物的使用，心肺复苏期间观察到的低流量状态，或损伤大脑的有害影响而加重。
因此，我们建议将AMICS从以心脏为中心的定义转移到以AMI引起的外周低灌注和器官功能障碍为特征的全身性疾病。图1总结了确定AMICS诊断及其严重程度的建议步骤。
影像学在AMICS定义中的作用心源性休克的缺血性促发因子是根据心肌梗死的第四种通用定义识别和分类的，根据症状、心电图和心肌肌钙蛋白值，并通过冠状动脉造影或其他成像方式(很少)确诊，如冠状动脉CT。这种诊断方法可能适用于某些患者(如单纯st段抬高型心肌梗死患者);然而，心源性休克并不总是由急性左心室心肌疾病或功能障碍引起的(板1)，诊断其他原因的病例可能需要另一种方法。
一些指南推荐超声心动图在心源性休克中的系统应用，我们主张在心源性休克的临床研究中应用超声心动图。在AMICS中，心脏成像，如超声心动图，对于确定休克的心脏原因(如左或右心室功能障碍，既往或合并的结构性心脏病，或机械并发症)至关重要。它有助于确定多血管冠状动脉疾病的罪犯病变时，心电图不能提供信息。来自心脏成像的数据可用于指导医学治疗，并使研究中纳入的患者的表型特征得到改善。此外，成像模式的结合可能为心源性休克的潜在机制提供有价值的见解，同时可以区分已存在的和梗死引起的新发心功能障碍。
AMICS严重程度评估目前的严重性评估方法Killip分级对AMI死亡风险的分类不够细化，不能为当前的使用提供有意义的框架，特别是在机械循环支持(MCS)时代。有几种临床评分用于量化心源性休克的严重程度和预测短期生存，但大多数评分尚未进行前瞻性评估，在临床实践中对它们的使用也没有共识。心血管造影和干预协会(SCAI)提出了一种新的心源性休克严重程度分类系统，该系统得到了美国心脏病学会、美国心脏协会、重症医学学会和胸外科学会的认可。SCAI休克分级系统包括五个严重程度阶段(图1)。
该SCAI分类系统基于专家共识，并在三个大队列中应用。Jentzer和他的同事们发现SCAI分类与住院死亡率相关，出院后这种关联仍在继续。另外两项大型研究也显示了类似的结果。在对SCAI休克分期的首次前瞻性评估中，Baran和同事报告了例患者的结果，这些患者在就诊时和24小时后被多学科休克小组评估。他们证实了最初休克阶段和30天存活率之间的显著相关性。24小时的重新评估也可以预测预后：经过一个或多个SCAI分期改善的患者比没有改善或SCAI分期恶化的患者有明显更好的生存率。
心源性休克严重程度的SCAI分类不仅与临床相关，还可能通过减少心源性休克试验患者的异质性来支持研究。此外，它还可以用来定义对任何干预(如恶化、稳定或改善)的反应。此外，该分类系统不仅考虑入院时的临床情况，还考虑入院后的演变情况，从而降低了住院期间心源性休克患者漏分或误分的风险。
我们主张增加器官功能评估(正常vs改变;图1)与原来的SCAI分类系统相比，因为这可能有助于细化对B级休克(无新的器官功能障碍)、C级休克(至少一个器官出现新的功能障碍)和D或E级休克(多器官功能障碍)的区分。
改进诊断和严重性评估的未来方向已建立的心血管生物标志物反映了心功能障碍的严重程度，但对心源性休克的诊断和预测价值不足。四种循环蛋白肝脏型脂肪酸结合蛋白、β2微球蛋白、果糖二磷酸醛缩酶B和丝氨酸蛋白酶抑制剂G1，它们反映了肾脏、肝脏和肠道损伤、全身炎症和免疫激活，已被确定用于鉴别心源性休克风险，并被纳入心源性休克四种蛋白(CS4P)评分，一种预测AMICS患者短期死亡率的新患者风险评分。与其他当代风险评分相比，使用CS4P评分对患者进行重新分类，在风险预测方面取得了改善。另外两种循环生物标志物，生物肾上腺髓质素和二肽基肽酶3，已被证明对心源性休克有很强的预后价值，更重要的是，其具有生物学活性，并作为抗体的靶点，已在临床前研究中被证明可以改善结果。然而，这些结果还需要在多中心的研究中得到验证;此外，这些参数目前都不能用于临床实践。
需要新的生物标志物来提高对AMICS病理生理学的认识，提高诊断和风险分层的准确性。随着生物科学和组学研究(如基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学)的发展，能够识别新的生物标志物，反映心源性休克(器官功能障碍和炎症)的全身效应，这可能有助于更好地定义患者表型。
一波候选的新的生物标志物有望帮助心源性休克的临床决策和患者分层。此外，使用人工智能(如机器学习)进行解释可能会进一步增加对AMICS病理生理学的理解，进而可能导致诊断和预后准确性的提高，并允许个性化治疗。特别是，对AMICS患者的精细分层可能有助于指导临床医生识别正在衰退或处于衰退风险的患者，并选择高风险患者进行更具侵入性的手术，包括MCS。此外，在使用生物标志物引导患者选择的试验中，一些新型生物标志物的生物学效应可以被调节以改善结果。
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