心电图对急性心肌梗死（AMI）诊断有独到的价值，AMI发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律，一起来学习吧~
根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期。
图2A，超急性期（高尖T波）；B，进展期或急性早期（ST段升高）；C，确定期心肌梗死（Q波出现）
AMI中T波的改变：
1）超急性期的T波高尖
?呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2mv
?对AMI的早期诊断有重大价值
?可单独出现，也能与ST段改变同时出现
?并非所有AMI都可记录到
T波的演变过程为：
①T波增高后与抬高的ST短融合为单向曲线；②数日内，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠状T波”；③数周至数月后，倒置的T波逐渐变浅、直立。
2）T波在24h内倒置
AMI中T波在24h内倒置，提示缺血心肌及时得到有效的再灌注，再灌注加速了T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深。
第一次倒置加深出现在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的濒死顿抑心肌将获得挽救，心功能恢复越好，是慢性期左室壁运动恢复的预测指标。
T波倒置恢复的临床意义:
?T波倒置转为直立时，预示透壁梗死区顿抑心肌的恢复
?T波倒置变直立越早，左心功能恢复得越好
?AMI后6个月T波仍倒置，提示坏死的心肌多，心功能恢复差
AMI中ST段抬高的改变
1)ST段较长时间抬高
ST段抬髙持续数天后逐渐下降，提示心肌微循环未再灌注，常见于罪犯血管未获得早期有效的再灌注干预治疗（溶栓或PCI），或干预治疗无效（溶栓不成功或PCI术后出现无复流现象），血栓也未发生自溶。当ST段持续抬高2周以上时，室壁瘤可能形成。
2)ST段短时间内回降
2h内回降≥50%，提示罪犯冠脉再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早,降幅越大,再灌注越充分。多见于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分为血栓自溶或侧支循环及时建立。
3)ST段一过性再抬高后迅速回降
多见于再灌注治疗时堵塞血管开通并发生再灌注损伤使ST段再抬高，伺候再灌注损伤的作用消失或改善，心肌微循环得到有效再灌注后，ST段再次回降并持续下降。
4)ST段抬高与回降交替出现
多见于冠脉内血栓形成后或溶栓后24h内，继发性体内纤溶系统和抗凝血系统的功能亢进。二者交替时分别使冠脉血管闭塞开通交替发生，患者容易发生再梗死。当24h后出现ST段的再抬高，应考虑发生了再梗死。
AMI中Q波的改变
AMI发生后6~14h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定AMI诊断的依据之一。
病理性Q波有两种成因:①组织学上的心肌坏死，一般表现为不可逆性Q波；②顿抑心肌一过性的电功能丧失，表现为可逆性Q波。
Q波的演变:
?Q波进行性家身后持续不变：提示心肌发生组织学坏死
?Q波部分消失或变小：如见于AMI早期，提示顿抑心肌获得挽救，获得再灌注；如见于AMI晚期，病灶小、疤痕退缩及邻近心肌肥厚
再灌注后获益的心电图变化
心电图ST-T改变是评价心肌微循环血流再灌注的“金标准”，其提供的预后信息超过了单纯的冠脉造影。
1)冠脉溶栓再通的心电图表现
?抬高的ST段在2h内或相隔30min内回降50%
?出现再灌注性心律失常
2)病理性Q波
有效再灌注能使病理性Q波不出现或幅度减低、出现的导联数目减少、消失的比例升高（心肌组织水平的微循环得到有效再灌注后2~6个月消失）。
上述指标出现的时间段明显不同，早期（再灌注后90min）观察ST段改变，12~24h观察T波变化
T波电交替
T波电交替指心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替的变化。当变化幅度较低，肉眼不能分辨（微伏级电压）时，称微伏级T波电交替。AMI出现T波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测因子。
急性早期检测出的T波电交替可能预测急性期恶性心律失常的发生。心肌梗死后4~6周检测的波电交替对更远期的危险分层有意义。
窦性心率震荡
正常人1次室早后常有窦性心率先加速后减速的双相变化，AMI后交感兴奋，自主神经的平衡打破，窦性心率震荡减弱或消失。AMI窦性心率震荡减弱，死亡率增高，易发恶性室性心律失常。
J波
AMI时心电图出现J波时预后差，属于继发性J波，常伴QT间期延长。易发恶性室性心律失常致猝死。
本文整理自胡喜田老师在好医术APP公开课《急性心肌梗死心电图的判读》，视频讲解更加详细直观，扫描下方