导读
这个案例值得临床工作者注意。来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
最近，看了一本鉴定中心专家写的书，分享了很多鉴定案件，其中最多的就是医疗损害纠纷案件，分享一些“有趣”的案件给大家，看看鉴定专家的视角到底是如何的。
案件回顾
患者，男性，42岁，因“腹痛、腹泻1周，脱水2日”至某门诊部（以下简称医方）就诊，既往高血压病史。查体：BP/mmHg，神志清楚，精神差，腹部饱满，脐周压痛，余（-）。初步诊断：“胃炎、高血压病”。
治疗意见：请会诊排除外科情况，建议进一步检查，输液。患者在输泮托拉唑钠约10min后，突然出现呕吐，呕吐出黑色粘液性胃内容物，并出现狂躁等症状。医方立即停止输液，怀疑为脑血管病、上消化道出血，给予甘露醇注射液静脉滴注，医院继续就诊，呼叫转至外院。
医院病历记录，主诉：腹痛1天，神志不清、失语伴左侧肢体无力2小时。现病史：医院测血压/mmHg，给予降压药含服并输液治疗，途中患者突然出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡色物质，随后不能言语，左侧肢体活动欠佳，烦躁不安。既往：心脏病、高血压病史。
入院查体：BP/84mmHg，昏睡状态，躁动，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射存在，神经查体不合作，右侧肢体可见自主活动，肌张力正常，左上肢无自主活动，左下肢疼痛刺激稍有回缩，肌张力高，左侧Babinski征（+）。
头部CT示左侧基底结脑梗死。入院后告知病危，入NICU行重症监护综合治疗；完善相关检查；给予改善循环、醒脑护脑、降纤维蛋白原治疗，预防应激性溃疡，抗血小板聚集以及对症支持治疗；告知患者家属其病情危重。复查头部CT示大面积脑梗死。出院诊断：右侧大面积脑梗死，高血压3级、极高危组，肺部感染，腹痛待查。
患方对医方诊疗行为提出质疑，经委托，鉴定中心对医方诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间的因果关系及因果关系类型进行鉴定。
鉴定中心召开了有医患双方及相关临床专家参加的鉴定听证会，在告知鉴定人、鉴定目的、用于此次鉴定的材料及鉴定风险事项等，医患双方分别签字确认并陈述了各自意见，回答鉴定人和专家的相关询问。
患方指出，医方在诊疗过程中存在以下过错：
1.美洛西林钠注射液未行皮试，美洛西林钠与地塞米松配伍属禁忌，配伍可产生微栓子，导致微小血管栓塞，且地塞米松不能用于高血压患者；
2.硝苯地平不属于紧急降压药物，使用可以产生靶器官缺血缺氧坏死；
3.脑血栓患者使用甘露醇，可导致脑血流灌注不足，增加血液黏稠度；
医方指出，医院门诊在为患者的诊疗过程中诊断正确，治疗得当，处置及时，医疗行为符合规范和医疗原则，患者病情突然变化所致的客观后果系其自身疾病发展的结果，与医院的医疗行为无关。
鉴定专家通过审查医患双方提交的病历资料、影像学片，结合相关法律法规、临床诊疗护理操作规范和指南等，得出了鉴定意见：
1.门诊给予抗炎、保护胃黏膜、抑酸、解痉止痛、降压等治疗措施符合患者病情的客观需要，但降压采取硝苯地平舌下含服降压快，方式欠妥，存在过错。2.患者发病以后，医方给予甘露醇脱水降颅压，预防脑疝发生，符合病情需要。3.根据美洛西林钠及地塞米松药品说明书，未见两者存在配伍禁忌；同时本例影像资料示一侧大面积脑梗死，对侧未见受累，且后续检查未提示存在血管内异物栓塞，故现有资料不支持药物反应产生异物引起的脑栓塞。4.患者最终经影像学摄片诊断为右侧脑梗死。发病当日影像示陈旧脑梗死灶，说明患者存在脑血管疾病基础，该类患者发生再次脑梗死的概率明显高于正常人群。
结合其病史及治疗经过，考虑本例脑梗死发病原因为自身基础疾病未予规范治疗，同时患者在本次发病后腹泻1周、脱水2日，导致血容量下降、血液黏稠度增高，不排除医方降压快诱发脑梗死的可能。
因此，其自身基础疾病未予规范治疗，本次腹泻导致血容量下降、血液黏稠度增高为发生脑梗死的病理基础和主要原因；医方在患者就诊期间采用舌下含服硝苯地平降压，短时间内血压下降也可能是诱发脑梗死的原因之一。
鉴定意见：医方在对患者诊疗过程中有降压方式欠妥的过错，医疗过错与其发生脑梗死及其后遗症之间存在次要因果关系。
针对这一鉴定结果，本书的编者评价道：本例患者病情复杂，尤其是患有高血压、血管硬化狭窄，具有脑梗死高风险的病理基础。当其因腹泻脱水，血容量下降、血液黏稠度增高时更易发生脑梗死。此时降压和补液是一对矛盾，如何进行合理的临床处理，适度的降压和补液对医生的综合业务能力是一个考验。
该病例的教训是：医生在处置患者时仅仅考虑了疾病的一方面，及时快速降压，但没有想到高血压血管硬化狭窄患者，在脱水血容量下降、血液黏稠度增高的情况下，如果血压快速下降可能会促发脑缺血而致脑梗死，这值得临床工作者注意。
急诊降压是否应该含服药物？
硝苯地平片舌下含服曾是临床上常用的紧急降压方法，药物含服后数分钟即可起效，一般半小时至一小时即可显著降压，作用可以持续数小时。直到美国FDA指出舌下含服硝苯地平有严重的副作用，可能引发心跳骤停。不但是舌下含服，即使是口服也不推荐使用硝苯地平短效制剂。
舌下含服硝苯地平究竟有多危险？
当血压快速下降后，超过了正常脑血流自动调节的范围，脑血管会出现收缩，脑血流减少。老年患者多存在脑动脉粥样硬化及器官潜在病变，器官功能调节能力下降，当含服药物引发血压骤降时，会造成脑动脉供血严重不足，引发脑部实质性损害。而硝苯地平造成的外周血管强烈扩张，可诱发“窃血现象”，心脑血管血流量减少，引起脑实质损害和心肌缺血，甚至诱发心肌梗死。反射性心动过速使心肌收缩力增加，心脏耗氧量增加，使缺血的心肌更加缺血。
因此，早在年，我国的高血压防治指南就明确指出，“高血压急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。”年《国家基层高血压防治管理指南》也指出“不建议舌下含服硝苯地平快速降压”，包括硝苯地平片、缓释片或控释片。对于血压≥/mmHg，不伴有急性并发症的临床症状时，可以口服短效降压药物治疗，如卡托普利12.5~25mg或倍他乐克25mg口服。
目前，临床上比较常用的方法是卡托普利片舌下含服，用于高血压急症的急救。但事实上，近五年数个高血压指南中，都没有舌下含服药物的推荐。对于需要紧急降压的高血压急症，指南均推荐静脉制剂，或口服降压药物治疗。并且有专家指出，即使是含服卡托普利，用药后需要卧床或静坐休息，密切监测血压，如果出现血压过度降低、头晕、视物障碍、晕厥等不良反应，需要及时就医。
对比以上观点，一起看看本案中患者用药是否妥当。患者当时血压只有/mmHg，也没有出现高血压急症的脏器损害症状，甚至如果严格对照诊断标准，患者可能连高血压亚急症都算不上。在治疗上，根本没有必要快速降压。
青中年患者心脑血管风险依旧不容忽视
在处理治疗老年患者的时候，大部分医生都相对比较谨慎，毕竟脏器功能不佳、可能合并慢性疾病都可能导致诊疗过程中出现意外。而对于青中年患者，医生们有时就过于放松了。
但实质上，如今心脑血管疾病发病人群明显年轻化，特别是在大城市中。三四十岁的心梗、脑梗患者并不少见，而且这类患者由于发病机制与老年患者不同，往往发病急，病情重，预后差。处理不慎，诉讼风险极大。所以，在处理急诊患者的时候需要有全局观、谨慎排除危及生命的急症、严格按照诊疗规范和临床指南事实诊疗：
1.生命体征测量是急诊患者就诊必经评估手段，千万不可忽视；2.心电图、指尖血糖是医生好帮手，不能因为患者年轻就跳过；3.出现病情变化，如腹泻患者自觉胸闷，需要立即完善相关检查；4.治疗需要符合治疗原则，如高血压治疗原则为平稳降压；5.治疗方案应兼顾到各种疾病和病理状态，如水、电解质、酸碱平衡，血压、血糖、心脑肾，都需要综合考虑；6.治疗过程中要密切观察，及时补充检查、调整治疗方案；
……
在司法鉴定中，一旦有明显的过错，鉴定出来的过错比例一般都比较高。明显的过错多集中在诊疗过程中，比如跨专业诊断导致误诊，没检查或没有注意异常结果导致误诊，治疗措施违反治疗原则，使用禁用药品治疗疾病等。即使这些明显的过错可能与最终损害后果可能没有关系，但鉴定专家的一句“不除外”也可能至少来一个次要责任。
如何规避风险？可能曾有老师告诉过你——“循规蹈矩”。对于“高手”来说，循规蹈矩可能是没有必要的，能将所有患者都治好的医生，诊疗风险较低。而对于大多数不能HOLD住全场的朋友们，谨小慎微地按照规范、指南去处理每一个CASE可能就显得比较重要了。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于霍家润，陈新山著《司法鉴定经典案例第一辑》
责编敬敏预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇