Jun-yiHou,etal.Veno-ArterialExtracorporealMembraneOxygenationforPatientsUndergoingAcuteTypeAAorticDissectionSurgery:ASix-YearExperience.FrontiersinCardiovascularMedicine
1摘要目的：急性A型主动脉夹层通常未行紧急手术即可致死。尽管静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)广泛用于心脏手术后心源性休克患者，但急性A型主动脉夹层手术后的VA-ECMO支持尚未得到充分描述。基于我们6年的经验，我们旨在回顾性分析急性A型主动脉夹层患者的风险因素、VA-ECMO的应用和时机以及结局。
方法：在这项回顾性、单中心研究中，我们纳入了年1月至年12月接受急性A型主动脉夹层手术并进行VA-ECMO支持的成人患者。根据患者是否可以成功脱离VA-ECMO将其分成两组。我们对术前、术中和术后变量进行评估和分析。随访患者的结局直至出院。
结果：接受急性A型主动脉夹层手术并且需要进行VA-ECMO支持的患者有27例，这些患者被纳入研究。9例(33.3%)成功脱离VA-ECMO。成功撤机组的VA-ECMO的中位时间和住院时间明显长于不能成功撤机组（h[-]比55h[23-95]，p0.01；29d[18-40]比4d[3-8]，p0.01）。总体住院死亡率为81.5%。主要死亡原因为出血(37%)、神经系统并发症(15%)、多器官功能障碍综合征(15%)。成功脱离VA-ECMO的患者术前CK-MB(CK-MB)水平低于失败组（14[6-30]比55[28-]U/L，p0.01）。成功组术后CK-MB、心肌肌钙蛋白T、乳酸脱氢酶、乳酸峰值水平明显低于失败组。
结论：急性A型主动脉夹层患者很少使用术后VA-ECMO支持。我们的研究表明，VA-ECMO可被认为是急性A型主动脉夹层患者的挽救治疗，尽管并发症和死亡率较高。
引言急性A型主动脉夹层是一种心血管急症，与假腔的形成有关,由于内膜薄弱或撕裂引起。血液通过假腔涌出，使撕裂的近端、远端或两端扩大。急性A型主动脉夹层因其病死率高，是心脏外科患者最紧急的外科急症之一。尽管手术技术、体外循环(CPB)实践、脑保护方法和急性主动脉夹层国际登记研究中发表的围手术期管理数据显著改善，但急性A型主动脉夹层手术的死亡率仍约为20%。
心脏是急性A型主动脉夹层最常受累的器官之一，可导致心包填塞、急性重度主动脉瓣返流和/或冠状动脉受累。术前冠状动脉夹层通常与急性心肌梗死和心力衰竭有关。先前的一项研究表明，急性A型主动脉夹层涉及冠状动脉时，相关的死亡率会高达20%。术中心肌保护不良也可导致心肌缺血或缺血再灌注损伤。围手术期多器官灌注不良可引起无法纠正的酸中*和终末器官功能障碍，导致的极高死亡率。
静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)，可以为难治性型心源性休克或心脏骤停的急危重患者提供暂时性循环支持，可作为急性A型主动脉夹层患者心肌恢复的桥梁。由于心室辅助装置在我国尚不可用，我们心血管中心常规使用VA-ECMO治疗。然而，对于有心源性休克的急性A型主动脉夹层患者应用VA-ECMO尚未得到充分证实，尽管急性A型夹层术后停用VA-ECMO预后较差。在之前的研究，我们的目的是研究急性A型主动脉夹层患者VA-ECMO的使用和时机、风险因素和结局。
VA-ECMO支持后夹层患者的生存率比较。(A)年至年由VA-ECMO支持的患者总生存期的Kaplan–Meier分析(n=27)；(B)VA-ECMO撤机成功或失败的生存率比较；(C)插管位置引起的生存率的比较，二者不具有统计学差异；(D)开始VA-ECMO支持的地点，没有统计学差异。讨论在这项单中心研究中，例急性A型主动脉夹层患者中的27例接受了VA-ECMO，并获得了勉强满意的结果。主动脉内球囊反搏不能用于急性A型主动脉夹层患者，对于难以脱离CPB或术后心源性休克的急性A型主动脉夹层患者，VA-ECMO可能是唯一可行的体外生命支持技术。尽管其住院死亡率和术后并发症较高，但VA-ECMO可被认为是急性A型主动脉夹层术后患者的挽救性治疗。急性A型主动脉夹层不仅是主动脉壁形态学的异常，但也涉及血液动力学变化，这会影响心脏功能和重要器官的血液供应，以及夹层引起的全身炎症反应。手术、CPB和脑保护技术的改进，加上更好的围手术期管理策略（氮氧化物、连续肾脏替代治疗和VA-ECMO），使急性A型主动脉夹层的死亡率逐渐下降，根据报道死亡率为15-30%。
VA-ECMO可提供临时机械循环支持，为病因治疗留出时间。既往研究有显示夹层术后的患者即使接受VA-ECMO辅助，但是患者的住院死亡率仍然较高（表4）。然而，尚无随机对照研究。此外，成功撤机并不意味着更好的生存率，因为20-65%的患者撤机后不能存活到出院。在我们的系列研究中，VA-ECMO后的成功撤机率和死亡率分别为33.3和81.5%。这种差异的主要原因可能与急性A型主动脉夹层的发病时间、基本情况、手术策略、VA-ECMO的适应证、插管策略有关。
几个因素可能与VA-ECMO撤机失败有关。年龄较小、术前CK-MB水平较低、术后输血减少、顺行插管率较高、乳酸水平较低、连续肾脏替代治疗率较低和器官缺血均已被证明可影响急性A型主动脉夹层患者接受VA-ECMO支持后的生存率。我们还发现在失败组的术前CK-MB水平显著高于成功组。尽管撤机失败的患者年龄较大，术前cTnT水平比成功脱机组高，但是这些差异无统计学显著性。此外，围手术期输血、顺行插管率和连续肾脏替代率存在差异，但是未达到统计学显著性。然而，术后cTnT、CK-MB、LDH和血乳酸的峰值水平在VA-ECMO撤机失败的患者更高。CTnT和CK-MB常用作急性心肌梗死的指标。VA-ECMO支持24-48h后较高的cTnT和CK-MB水平可能与不良预后相关。LDH是无氧糖酵解过程中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛分布于细胞质中，和心脏、肝脏、骨骼肌和其他组织细胞的线粒体中。当发生缺血性心肌损伤时，受损的心肌细胞膜破裂，LDH被释放到血清中可作为心肌损伤的诊断标志物。未能成功脱离VA-ECMO可能归因于VA-ECMO开始前主动脉夹层引起的更严重器官缺血，包括心肌缺血、肝肾损伤。
在插管策略方面，外周插管创伤小，是大多数成人患者的常规途径。尽管股动脉-股静脉插管更容易、更快，但由于急性A型主动脉夹层患者残留主动脉夹层，我们倾向于在右腋动脉插管。然而，腋动脉插管在技术上比股动脉更困难，还存在同侧手臂和大脑过度灌注的风险。我们比较了接受两种不同插管策略的患者的结局，发现两组之间的预后无显著差异。
急性A型主动脉夹层手术后VA-ECMO支持的并发症包括出血、脑的功能障碍，重要器官灌注不良和感染。在我们的研究中，死亡通常发生在术后不久，并且出血是无法成功脱离体外膜肺氧合(VA-ECMO)最常见的死亡原因。术后出血的原因可能是多因素的。夹层引起的全身炎症反应、CPB时间较长、术中大量输血、低体温和术后VA-ECMO辅助均导致术后凝血功能受损和出血。因此，精确的处理和适当的止血，包括床旁血栓弹力图、合理输注新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物，在手术过程中非常重要。
我们的研究有几个局限性。首先，本研究是一项单中心、回顾性研究。其次，由于VA-ECMO支持的急性A型主动脉夹层罕见，样本量太小，随访时间相对较短，这意味着不可能对风险因素进行详细分析。未来，需要在大量患者人群中进行多中心研究，以优化这种罕见但复杂的心脏急症的管理策略并改善结局。
译者：李慧丽
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery