心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2021/8/9 14:11:00

硝酸酯类用于ACS的治疗已有相当悠久的历史,理论上对急性心肌梗死患者很有吸引力,硝酸酯类药物可导致血管平滑肌的直接舒张,血管扩张和剂量相关;还可能通过血管内皮细胞释放PGI2间接地产生血管扩张作用,并可能有抗血小板和抗血栓作用。硝酸甘油直接扩张冠状动脉,可缓解血栓阻塞部位或邻近部位或因原发性冠状动脉痉挛而闭塞部位的血管收缩,促进侧支循环流向缺血区,从而改善心肌灌注。硝酸盐可促进静脉扩张,从而减少左心室前负荷、心室容积和壁应力。减少前负荷和后负荷可降低心肌耗氧量,从而减少心肌缺血,从而潜在地限制心肌梗死范围。然而,硝酸酯类药物也可能导致低血压,导致冠状动脉灌注减少,这在急性心肌梗死急性期可能是有害的。长时间大剂量输注硝酸甘油可能会产生耐受性。

对名急性心肌梗死患者在再灌注前进行的7项对照随机试验的综合分析表明,静脉注射硝酸甘油可以显著降低死亡率(48%)。硝酸酯类药物对死亡率的影响后来在两项大规模随机、对照、析因设计试验中进行了测试,这两项试验是:GISSI-3和ISIS-4。在GISSI-3研究中名出现症状24小时内的急性心肌梗死患者被随机分为硝酸酯类药物治疗,前24小时静脉注射硝酸甘油,随后每天经皮用10毫克硝酸甘油或开放对照组,在6周的随访中,硝酸甘油没有显著改善预后,全因死亡率无显著降低(6%)。在ISIS-4研究中,名疑似急性心肌梗死发作后24小时内的患者被随机分成两组,分别接受1个月的口服单硝酸酯(初始剂量30毫克,每天滴定至60毫克)或安慰剂。在5周的随访中,随机服用单硝酸酯的患者死亡率没有显著降低。

对8万多名静脉或口服硝酸酯类治疗的患者进行的综合分析表明,硝酸酯类治疗的短期死亡率显著降低(5.5%),这一效果转化为每名接受治疗的患者死亡人数减少3至4人。

小剂量静脉注射硝酸甘油可以安全地应用于进行性前壁STEMI患者;剂量滴定可避免低血压、心动过速或心动过缓。下壁STEMI患者对前负荷减少更敏感,尤其是当存在右心室梗死时。只要初始收缩压不低于90毫米汞柱,静脉注射硝酸甘油可推荐用于急性心肌梗死的治疗。指南支持使用硝酸甘油来抑制持续的心肌缺血性疼痛,并用于治疗急性心肌梗死合并充血性心力衰竭或肺水肿,同时密切监测血压和心率,以检测血压、心动过速或心动过缓,并避免心肌灌注不足。

美国心脏协会/美国医学会的指南承认了小剂量静脉输注硝酸甘油对血压反应的有效性,并建议输注应从5~10μg/分钟开始,增加5~20μg/min,直到症状缓解或平均血压降低10%(正常血压患者)或平均血压降低30%(高血压患者),但不低于90mmHg的收缩压。

与急性STEMI相比,更高剂量的硝酸酯类药物用于治疗不稳定型心绞痛和充血性心力衰竭。硝酸酯类有多种形式,包括静脉喷雾剂、舌下喷雾剂、速效溶片、长效片和缓释贴片。使用硝酸酯类并不排除使用其他抗心绞痛药物,如β阻滞剂。急性冠脉综合征和充血性心力衰竭的患者也可以从硝酸酯类药物中受益。伴有低血压、心动过缓、心动过速或右心室梗死的STEMI患者应避免服用硝酸酯类药物。在服用磷酸二酯酶抑制剂的患者中硝酸酯类药物是禁忌的,不应该在服用西地那非后24小时内、服用他达拉非48小时内、服用伐地那非后24小时内服用。硝酸酯类药物的耐受性通常在24小时后出现。如果耐受后仍然需要静脉注射硝酸甘油,可能需要增加剂量。较低的剂量或无硝酸酯类间期会阻止耐受性的形成。

基于在这些大型试验中缺乏证实的长期生存益处,不推荐对STEMI患者进行常规硝酸酯类治疗。然而,应考虑选择性应用来改善心肌缺血的症状和体征,并可能对STEMI合并高血压或充血性心力衰竭(CHF)的患者有用,如前所述。硝酸酯类的副作用包括低血压、心动过速、心动过缓和头痛。很少会出现高铁血红蛋白血症。下壁STEMI患者,尤其是右心室梗死患者,对前负荷减量更为敏感。持续长期使用硝酸酯类会导致耐受性的形成。

飞雪梅香

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