钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂达格列净可改善心肌能量代谢，从而为心衰患者带来显著获益，而对于有心肌缺血倾向的患者，任何血流动力学效应改善心脏负荷状态也可能使心衰患者获益。在DAPA-HF研究中，达格列净降低了合并或不合并2型糖尿病的HFrEF患者心衰恶化、心血管死亡和全因死亡率的风险，并改善了症状。
近日，《欧洲心衰杂志》（EuropeanJournalofHeartFailure）发表了DAPA-HF研究的事后亚组分析，探讨达格列净在缺血性或非缺血性病因所致的HFrEF患者中是否均可以有效改善预后。一起来看看吧。
研究简介
研究方法
DAPA-HF是一项在HFrEF患者中进行的随机双盲对照研究。
纳入左室射血分数（LVEF）≤40%，NYHA分级II-IV级，NT-proBNP升高并接受了合理的心衰药物（包括β受体阻滞剂）、器械治疗的18岁以上患者。随机分组后，在第14、60、、、天以及此后每4个月进行一次随访访视。
研究主要终点为心衰恶化或心血管死亡的复合终点。次要结局包括：心衰首次住院或心血管死亡；心衰住院（首次和复发）和心血管死亡，非心血管源性死亡事件，堪萨斯城心肌病调查问卷症状评分（KCCQ-TSS）从基线到第8个月的变化；肾功能恶化和全因死亡的发生率。
*KCCQ-TSS用于评估患者症状这一预后指标
研究结果
基线资料比较
共计例随机纳入DAPA-HF的患者中例（56.4%）为缺血病因亚组，例（43.6%）为非缺血病因亚组。与非缺血病因的患者相比，有缺血病因的患者年龄较大，多为男性和白人，既往多有心肌梗死、冠脉血运重建、外周动脉疾病、颈动脉狭窄、心绞痛、高血压和2型糖尿病病史，并且平均收缩压和LVEF较高，但平均心率和eGFR较低，更差的NYHA分级。治疗方面，有缺血原因的患者较少使用地高辛和ARNI，更多使用植入式心律转复除颤器。
缺血病因学分析
主要及次要终点
缺血性及非缺血性病因的患者有相似的心力衰竭恶化或心血管死亡风险（非缺血性组作为参考组，HR1.01，95%CI0.88-1.15）。与非缺血性病因学患者相比，缺血性病因学患者心力衰竭住院的风险显著降低，而缺血性病因学患者心血管死亡和死于任何原因的风险显著升高。
死亡原因分析
心血管死亡主要为猝死和心衰恶化（“泵衰竭”）。虽然缺血性组和非缺血性组突然死亡的比例相似，但与非缺血性患者相比，缺血性患者因心衰恶化死亡的比例较少，但死于心肌梗死的比例更高。
达格列净的疗效
与安慰剂相比，达格列净显著降低心力衰竭恶化或心血管死亡风险，在缺血性病因和非缺血性病因的心衰患者中程度相似，并且安全、耐受性好（缺血：HR0.77，95%CI0.65-0.92；非缺血：HR为0.71，95%CI0.58-0.87）。
在缺血及非缺血性病因的患者中，达格列净对于所有次要终点（心衰住院或心血管死亡，心衰住院，心血管死亡，任何原因死亡，再发心衰住院或心血管死亡）的作用是一致的，并且显著改善了8个月的，在8个月时增加了临床症状有意义改善（KCCQ-TSS症状评分增加≥5分）的患者比例，降低了临床有意义的恶化（KCCQ-TSS症状评分减少≥5分）的患者比例。
无论缺血或非缺血病因的心衰患者，无论有或无糖尿病，无论射血分数高低，达格列净与安慰剂相比，均可降低心衰恶化、心血管死亡和全因死亡的风险，并改善症状。
讨论
这项研究提示：与非缺血性病因相比，有缺血病因的患者发生心血管死亡和全因死亡的风险更高，而发生心衰住院的风险更低。此外，有和没有缺血病因的患者中，达格列净均能降低心衰恶化、心血管死亡和全因死亡的风险，并改善症状。
之前的研究认为非缺血病因的HFrEF患者较缺血病因预后好。但最近的PARADIGM-HF研究提示：缺血病因似乎没有显著改变心力衰竭住院或心血管死亡的风险，与我们的研究结果一致。与非缺血性病因的患者相比，缺血性病因的患者心血管死亡和全因死亡的风险更高，但心力衰竭住院的风险更低，并且在竞争风险分析中考虑竞争死亡风险时，缺血性患者较低的住院率仍然存在。与非缺血性病因的患者相比，缺血性病因的患者死于心肌梗死的比例更高，因心力衰竭恶化而死亡的比例更低。在缺血组和非缺血组中猝死的比例是相似的。虽然非缺血性HFrEF患者可能比缺血性HFrEF患者更不易死于室性快速性心律失常，但作为猝死原因的电-机械分离、停搏或缓慢性心律失常可能在非缺血性心肌病患者中相对更常见。
预防性植入式心律转复除颤器的植入可以降低缺血性病因心衰患者引起的心脏猝死和全因死亡率，但在非缺血性病因患者中未见益处。心脏再同步化治疗可使非缺血性病因的HFrEF患者的左心室功能得到更大程度的改善。在急性发作时静脉注射米力农可能与非缺血性病因的患者预后较好相关，而在缺血性病因患者中，则与预后较差有关。这些差异强调了根据缺血病因指导心力衰竭治疗的重要性。
HFrEF患者管理的主要目标不仅是防止心衰住院和降低死亡率，还要减轻患者症状负担，改善体能和生活质量。这项研究结果发现在缺血性和非缺血性病因的患者中，达格列净显著改善了8个月时的平均KSSQ-TSS评分，提高了症状改善患者的比例，降低了症状恶化患者比例。结合该研究中安全性和耐受性证据，达格列净可视为HFrEF的一种新的治疗选择。有趣的是，尽管缺血性和非缺血性患者的死亡率和住院率不同，但随着时间的推移，缺血性和非缺血性心衰患者的症状和健康状况的变化是相似的。
研究结论
在DAPA-HF中，与安慰剂相比，达格列净显著降低了心衰恶化和死亡的风险，并改善了症状，在缺血性和非缺血性病因的患者间无差异。这些发现为达格列净作为HFrEF的一种新的治疗选择提供了进一步的证据。
来源：
Efficacyandsafetyofdapagliflozinaccordingtoaetiologyinheartfailurewithreducedejectionfraction:insightsfromtheDAPA-HFtrial.EurJHeartFail.Apr;23(4):-.doi:10./ejhf..
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