本文刊于：中国体外循环杂志，，19（3）：-
作者：刘畅，薛云星，陈杨，王东进
作者单位：南京大医院心胸外科
摘要
目的 探讨急性A型主动脉夹层（AAAD）术前合并脑缺血的临床特征、脑缺血分型和手术干预的效果和预后及体外循环的管理。方法 回顾分析年1月至年10月本中心急性A型夹层手术患者名，其中（10.09%）名合并术前脑缺血患者。根据术前脑缺血类型分为一过性脑损伤（TND）组89名（84.8%）和永久性脑损伤（PND）组16名（15.2%）。收集全部名AAAD术前合并脑缺血患者的术前基本资料：脑卒中病史、肢体肠道心肌缺血病史、发病到手术时间、术中手术方式、动脉插管部位、脑保护方法、手术时间、心脏停搏时间、体外循环时间、选择性顺行脑灌注时间、院内死亡例数、肾功能不全血液过滤治疗例数、再次开胸止血例数、长期机械通气例数以及ICU时间、术后麻醉清醒时间、脑部并发症以及近期（30d内）、远期（1～60个月）的生存率统计。结果 名术前合并脑缺血的急性A型主动脉夹层患者全部接受深低温停循环体外循环手术治疗，PND组术前资料除术前脑卒中病史及肢体缺血病史外与TND组无明显差异。两组患者术中体外循环资料、脑保护方式、停循环时间均没有显著差异。术后住院时间TND组较PND组住院时间长（P=0.）；30d死亡率TND组较PND组死亡率较低（P=0.）。绘制近远期生存曲线，近期生存率TND组较PND组高（P=0.）。结论 尽管急性A型主动脉夹层术前合并脑缺血患者的手术风险大、死亡率较高，但是仍有大部分患者得以术后存活，所以积极手术治疗是有意义的，术中有效的脑保护措施和体外循环管理是AAAD手术成功的保障。
急性A型主动脉夹层（acutetypeAaorticdissection，AAAD）为一种心血管疾病，发病率逐年增加并具有高致死性，所以早期诊疗非常必要[1]。此病首发症状一般是出现无法耐受的胸背部撕裂样疼痛，病理生理则是主动脉内膜破裂，血液通过破裂的内膜破口进入主动脉壁中层导致主动脉壁撕裂以及剥离被加剧，常累及主动脉弓头臂干等分支血管。如未采取相应的治疗措施，初期即会有破裂死亡，每小时死亡率增加1%，48h内50%患者死亡，超过75%的患者在一个月内死亡。当前最佳治疗方式为外科手术[2-3]。同时由于AAAD的病理生理特点，有大约5%～20%的患者会在围手术期出现脑部并发症，而术后五年期的生存率仅为60%左右[2-3]。所以，对患者恢复效果产生最大的影响因素在于AAAD脑损伤，而针对AAAD术前合并脑缺血患者的手术治疗目前没有明确的指导意见，争议较大。所以为了探讨AAAD术前合并脑缺血的临床特征、脑缺血分型和手术干预的效果和预后及体外循环（extracorporealcirculation，ECC）的管理，总结本中心治疗经验如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析本中心年1月至年10月AAAD患者例，筛选术前合并脑缺血患者共连续入组例（10.09%）患者，根据术前脑缺血类型分为一过性脑损伤（transientbraininjury，TND）组89例（84.8%）和永久性脑损伤（permanentbraininjury，PND）组16例（15.2%）。所有AAAD患者急诊手术时间不超过24h，全组患者均采用深低温停循环ECC管理合并或不合并脑灌注。主动脉弓部开放吻合。
1.2 相关指标收集 收集患者的术前一般情况及合并症等资料（表1）、术中ECC和手术资料（表2）、术后ICU及并发症资料（表3）及1～60个月的随访并绘制生存期曲线（图1）。
表1 急性A型主动脉夹层患者术前资料
表2 急性A型主动脉夹层患者手术中资料
注：FET：冰冻象鼻支架
图1 急性A型主动脉夹层患者近期和远期生存曲线
1.3 统计学处理 本研究中所有数据均使用SPSS19.0进行统计分析。其中计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料以n（%）表示。对满足方差齐性的临床数据进行多组间单因素方差分析（one-wayANOVA），最小显著性法（leastsignificancedifference，LSD）进行两两比较。不满足方差齐性的临床数据，采用非参数检验（Kruskal-Wallis检验），对于偏态数据进行正态化修正，用中位数四分位间距[Q（Q1，Q3）]表示。以P＜0.05作为有统计学意义。通过K-M法针对患者生存曲线进行绘制，以lig-rank进行差异对比检验分析。
2结 果
2.1 一般资料比较 全组例术前合并脑缺血的AAAD患者平均年龄（56.2±12.3）岁，男性及高血压病占较大比例。两组患者除卒中病史（P=0.）、术前肢体缺血病史（P=0.）外，其他术前资料没有统计学差异。见表1。
2.2 术中资料比较 全组患者插管方式的选择、平均手术时间、ECC时间、阻断时间、深低温停循环时间、ECC脑保护方式均没有显著差异（P＞0.05）；手术方式上，主动脉根部重建的比例PND组较TND组大（P=0.）。见表2。
2.3 术后资料比较 两组患者术后ICU资料统计，平均住院天数（19.8±12.2）d，TND组较PND组住院时间长（P=0.）。两组患者术后的机械通气时间、ICU住院时间、术后脑梗、脑出血、偏瘫、术后肾损伤、术后持续肾替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）、二次开胸止血方面均无显著差异（P＞0.05）。全组死亡率20.0%（21/），TND组较PND组死亡率低（P=0.）。见表3。
表3 急性A型主动脉夹层患者术后资料
注：CRRT：持续肾替代治疗
2.4 随访资料统计结果 使用Kaplan-Meier法对30d内死亡率（近期生存）绘制生存曲线；对患者进行1～60个月的随访（远期生存）绘制生存曲线，使用log-rank检验比较差异。
两组患者近期生存比较，TND组较PND组高（P=0.，hR3.，95%CI：1.～11.84）；远期生存比较没有显著性差异（P=0.，hR0.，95%CI：0.～9.）。
3讨 论
本研究AAAD患者中术前合并脑缺血患者共例，占所有接诊AAAD患者的10.09%；全组30天内死亡21例，死亡率为20.0%，这与先前研究报道有大约5%～20%的AAAD患者会在围手术期出现脑部并发症，且术后五年期生存率仅为50%～70%大致相似[2-3]。由于AAAD的病理生理及血流动力学的特点，较常累及主动脉弓大弯侧，高压血流通过位于升主动脉或主动脉弓部的破口向头部分支血管剥离主动脉，程度相对较轻时，患者没有明显脑部症状；当剥离较严重引起管腔的受压狭窄、闭塞，甚至内膜片的翻转，或者假腔内低速血液导致形成血栓的脱落，都会导致脑部灌注不良[4]，约占据全身灌注不良比例的3%～13%[5]。
通常而言，患者出现的AAAD脑部灌注不良症状一般是昏迷、语言与感知障碍、中风以及意识丧失等[6]。其可划分为两种类型：第一，PND：属于中枢神经系统严重并发症，可观察到影像学阳性的脑栓塞，在接受治疗之后一般无法完全恢复，会对患者转归产生严重不良影响，包括：昏迷、截瘫、偏瘫及其他中枢或外周神经损伤。第二，TND：其具有高发生率，属于术后一过性神经功能障碍，一般没有脑影像阳性特征，是脑功能出现的短暂且微小的损伤，一般是与血流中断等造成脑缺血性损伤存在关联，在接受治疗之后可在短时间之内得以恢复，包括：短暂的神经系统症状，谵妄、躁动、定向障碍。本研究结果显示既往有脑卒中病史的患者发生主动脉夹层后更易出现PND，发生过病变的脑血管被夹层累及更加难以恢复。AAAD累及头部分支血管导致的中枢神经系统严重并发症状，代表患者预后不良。针对出现昏迷的患者而言，当前大部分学者都认为应通过及时手术治疗对脑部灌注不良予以解除[7]。有日本研究者报道结果显示，在24例AAAD患者当中，一旦出现昏迷则及时采取急诊手术治疗，可将死亡率控制在12.5%[8]；而加拿大心脏外科医生对AAAD的治疗认为，伴有昏迷的AAAD患者，为手术的禁忌证，多提示术后预后不良[9]。Zhao等[10]针对78例急性近端主动脉夹层患者临床治疗情况作出报道，其中有17例患者在术前有脑梗死，该类患者手术死亡率为57%。
目前针对AAAD患者术前合并脑损伤脑缺血是否应手术治疗，仍没有明确的定论，且手术效果不是很理想。所以统计分析本中心AAAD术前合并脑缺血的患者手术的围术期资料，脑缺血分型和手术干预的效果和预后及ECC的管理，力求寻找减少患者脑部并发症及死亡率最优措施。AAAD因病变特点，夹层累及主动脉弓、头臂血管，外科医生需根据主动脉夹层累及脑血管的病变情况、患者状态及抢救情况采取不同的外科手术方式、主动脉弓部处理方法、主动脉根部处理方法和不同的插管方式。本结果显示AAAD合并PND与TND两组患者，在插管方式（腋动脉插管、股动脉插管、腋动脉合并股动脉插管）的选择上没有统计学差异。伴随不同的插管方式的选择，决定了不同的脑保护方式及ECC管理。腋动脉插管患者可以行深低温停循环＋选择性脑灌注，股动脉插管患者可以行单纯深低温停循环，上下腔静脉插管可以行深低温停循环＋逆行选择性脑灌注。自Fris对中低温顺行选择性脑灌注行主动脉弓部手术首次报道后，顺行选择性脑灌注成为AAAD累及主动脉弓部术中脑保护的首选措施[5-9]。也有文献报道股动脉置管有潜在的脑卒中和灌注不良发生危险[11]。但随着近年来研究的深入，国内外多有报道单纯深低温停循环和选择性脑灌注、顺行脑灌注和逆行脑灌注、单侧脑灌注及双侧脑灌注等不同的脑保护方式的选择对患者术后的脑损伤影响没有明显的差异[12]，本研究中对AAAD术前合并脑缺血患者的脑保护方式的选择上没有统计学差异，不同脑保护方式的选择对患者术后脑损伤影响是否有差异仍是进一步研究的方向。尽管目前有部分研究显示中度低温与深低温可能没有差异[13]，但本团队认为深度低温不仅能对脑有效的保护，对于全身脏器尤其是停循环期间的肾脏、脊髓缺血损伤也有一定的保护作用，所以仍然采用深低温的ECC脑保护策略。另外本研究中AAAD患者术前合并脑缺血损伤经手术治疗，30天内合并TND组死亡率为15.7%，手术及脑保护措施较满意，而合并PND组死亡率为43.8%，死亡率较高。
目前本中心建立“医院＋医院”大血管疾病诊疗平台，大力倡导大血管疾病“6h生命圈”，针对一过性脑缺血以及中风TND的AAAD患者而言，需要争取在夹层破裂、脑部及全身脏器缺血病情继续恶化前实施外科手术；而针对昏迷PND患者而言，则需要慎重而行，大部分患者会有预后不良。尽管本中心自大血管疾病诊疗中心成立之后，急诊手术率%，但是由于急诊外科手术医疗体系仍与日本等发达国家存在不小的差距，从患者发病到手术的平均时间是18（12.0，36.75）h，有相当部分患者已经出现脑部症状的进展。尽管术前合并脑缺血PND的AAAD患者术后的死亡率较高，但是仍有半数以上的患者得以存活，仍然有手术的意义。AAAD合并脑缺血脑损伤患者的脑保护需要外科医生、麻醉医生、ECC医生、ICU医生的共同参与。术中有效的脑保护措施和ECC管理是AAAD手术成功的保障。
参考文献（略）
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