四、治疗
（一）治疗原则和步骤
STEMI的治疗原则是：尽早恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
根据STEMI的发病机制，STEMI相关治疗的优先顺序为：再灌注治疗（心肌坏死是导致死亡和并发症的直接原因）、抗血栓治疗（血栓形成是导致心肌坏死的最终环节）、抗缺血治疗（再灌注治疗可同时缓解缺血）、处理并发症（并非所有STEMI患者均出现并发症，且处理并发症的前提是再灌注治疗）、抗动脉粥样硬化治疗（针对STEMI的发病机制，长期二级预防）。
（二）紧急处置
STEMI的紧急处理包括：
（1）休息：卧床休息，保持环境安静。
（2）监测：监测生命体征，除颤仪应处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能变化，随时采取相应治疗措施。
（3）吸氧：对于有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，可给予吸氧治疗。
（4）建立静脉通道：保持给药途径通畅。
（5）解除疼痛：吗啡2~4mg静脉注射或哌替啶50~mg肌内注射，必要时5~10min后重复。注意低血压和呼吸功能抑制的不良反应。
（三）再灌注治疗
1.再灌注治疗方式：再灌注治疗包括直接PCI和静脉溶栓。
2.溶栓治疗的适应证：
（1）发病≤12h，预期不能在就诊后min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进行溶栓治疗。
（2）发病12~24h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，或血液动力学不稳定，但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。
3.溶栓治疗的禁忌证：
（1）绝对禁忌证：
①既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中。
②近6个月发生过缺血性卒中。
③中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形。
④近1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血。
⑤已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）。
⑥明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层。
⑦24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。
（2）相对禁忌证：
①6个月内有短暂性脑缺血发作。
②口服抗凝药治疗中。
③妊娠或产后1周。
④严重未控制的高血压［收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa）和/或舒张压mmHg］。
⑤晚期肝脏疾病。
⑥感染性心内膜炎。
⑦活动性消化性溃疡。
⑧长时间或有创性复苏。
4.溶栓药物的选择：
（1）溶栓药物的分类：静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶，其对全身纤溶活性影响较小。非特异性溶栓药包括尿激酶和链激酶，常导致全身性纤溶活性增高，出血风险增加。
（2）常用溶栓药物：
①阿替普酶：可采用全量90min加速给药法，即首先15mg静脉推注，随后0.75mg/kg于30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继以0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）；或半量给药法，即总量50mg，首先8mg静脉推注，其余42mg于90min内持续静脉滴注。②瑞替普酶：每次0万U静脉推注，间隔30min，共2次。③替奈普酶：根据体重调整剂量（体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg；最大剂量50mg）静脉推注。④尿激酶：万U，于30min内静脉滴注。
5.溶栓疗效的评估：
（1）溶栓成功的临床判断标准：在溶栓开始后60~90min内：①抬高的ST段回落≥50%。②胸痛症状缓解或消失。③出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。④心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶?MB峰值提前至发病后14h内。
在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要。典型的溶栓治疗成功标准是：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。
（2）溶栓成功的冠状动脉造影判断标准：心肌梗死相关血管的血流达到心肌梗死溶栓（TIMI）2级或3级，为溶栓再通；达到TIMI3级，为完全再通；仍为TIMI0~1级，为溶栓失败。
6.溶栓后的处理：溶栓后应尽早将患者转运到有PCI医院。
（1）对于溶栓成功的患者，应在溶栓后2~24h内常规行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建治疗。
（2）对于溶栓失败或在溶栓后任何时间出现血液动力学不稳定、心电不稳定或缺血症状加重的患者，应立即行补救性PCI。
（3）对于初始溶栓成功，但缺血症状再发或有证据提示梗死相关血管发生再闭塞时，应立即行急诊冠状动脉造影和PCI。
7.溶栓出血并发症的处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（发生率0.9%~1.0%）。一旦发生颅内出血，应：
（1）立即停用溶栓、抗血小板和抗凝治疗。
（2）行急诊CT或磁共振检查。
（3）测定血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D?二聚体，并检测血型进行交叉配血。
（4）降低颅内压。
（5）对于4h内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白中和U普通肝素）。
（6）对于出血时间异常的患者，可酌情输注血小板。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇