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TUhjnbcbe - 2021/7/30 19:18:00
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第四章房室肥大心电图诊断

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第一节心房肥大

P波是由两侧心房共同除极形成。心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张,而较少表现为心房肌的肥大。依据心房肥大的部位不同,可分为左心房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。

一、左心房肥大

1.病因:主要见于二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病变最为多见,故又称“二尖瓣型P波”。

2.发生机理:当左心房肥大时,由于心房扩张,房间束传导功能减低,造成左心房除极时间延长,从而使整个心房的除极时间也相应延长。

3.心电图特点(图4-1-1、4-1-2)

(1)PtfV1(V1导联P波终末指数,即P波负相部分电压与时间的乘积)-0.04mm.s。

(2)P波顶部双峰切迹,切迹可0.04s,所谓“二尖瓣型P波”。

(3)P波时限ms。

(4)麦氏指数(P/P-R段)1.6。

(5)易合并房性心律失常:房性早搏,房性心动过速、心房扑动、心房颤动,以心房颤动最常见。

图4-1-1一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图

图4-1-2一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图

4.鉴别诊断:不完全性左心房内阻滞:左房内Bachman氏束发生断裂、变性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。心电图表现类似“二尖瓣P波”。此种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病等。鉴别主要依靠临床资料。左房内传导阻滞可间歇发生。

二、右心房肥大

1.病因:主要见于肺心病、肺动脉瓣病变、房间隔缺损、三尖瓣病变和肺动脉高压等。其中以肺心病最为多见,故又称“肺型P波”。

2.发生机理:由于右心房除极较左心房早,且较早除极结束,故右心房肥大时,其除极时间虽有所延长,但不至于延至左心房除极结束之后。因此,整个心房除极时间不延长。但由于其除极向量向右前方增大,故P波高耸直立。

3.心电图特点(图4-1-3、4-1-4)

(1)II、III、aVF导联P波高耸0.25mV,且PavL常倒置,P电轴可+80度。

(2)IPIV1(V1导联P波起始指数,即P波正向部分电压与时间的乘积)0.06mm.s。

(3)P波时限ms。

图4-1-3一例慢性肺心病患者右心房肥大的心电图

图4-1-4一例三尖瓣闭锁不全患者右心房肥大的心电图

4.鉴别诊断:

(1)右房内传导阻滞:右房内结间束因缺血、变性或纤维化而传导延缓时,右房内除级时间延长,可出现肺型P波,经临床及心脏超声检查排除右房肥大外,可诊断右房内传导阻滞。

(2)一过性“肺型P波”:急性右室心肌梗死、急性肺栓塞时。主要依靠临床资料(如胸痛、呼吸困难等)。

(3)心动过速、交感神经兴奋、深呼吸使胸腔压力增高等也可引起P波电压一时性增高。

(4)低血钾:可出现P波增高变尖,但同时出现U波增高、T-U融和、T波低平等相应低血钾的心电图表现。

(5)甲状腺机能亢进。

(6)由于右房肥大常伴有右心室肥大,故诊断右房肥大时,应结合右心室肥大的心电图表现。

三、双侧心房肥大

诊断双心房肥大不像双心室肥大那样困难,因为右心房和左心房各自影响P波的不同部分。

1.病因:主要见于风心病和先天性心脏病。

2.发生机理:左、右心房发生肥大后,各自增大的除极向量均可以显示出来,而不致互相抵消。故心电图可同时呈现左、右心房肥大的P波。

3.心电图特点(图4-1-5)

(1)V1导联P波起始指数(IPI)和终末指数(PtfV1)均异常。

(2)P波时限延长ms。

图4-1-5一例扩张型心肌病患者双房肥大的心电图

4.鉴别诊断:某些先天性心脏病如Ebstein畸形或伴严重肺动脉高压者,可引起右心房显著肥大,右心房除极时间延长至左心房除极之后,心电图除P波增高外,P波时限也延长,酷似双侧心房肥大。鉴别主要靠超声心动描记术。

第二节心室肥大

心室肥大指心室肌的肥厚和心室体积的扩大。两者常同时存在,一般统称为心室肥大。心室肥厚多由于心脏收缩期压力负荷过重所致;心室扩张多因心脏舒张期的容量负荷过重所致。不论是心室肥厚或扩张都会影响到心肌的除极和复极过程,主要表现为心室除极面增大,室内激动传导时间延长,继发性心室复极异常。依据心室肥大的部位不同,可分为左心室肥大、右心室肥大、双心室肥大。

一、左心室肥大

1.病因:左心室收缩期负荷过重主要见于高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病等;左心室舒张期负荷过重主要见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等。

2.发生机理:当左心室肥大时,心肌纤维增粗,左心室除极面增大,因左心室的解剖位置位于左后,故向左后方向的向量势必增大,左心室除极时间也延长,在心电图表现为左室QRS波电压增高,时限增宽和电轴左偏。且由于左心室除极未完全结束时,右心室已经开始复极,致使S-T段向右偏移。

3.心电图特征(图4-2-1、4-2-2)

(1)QRS波电压增高(左心室肥大的必备条件):可出现RV5、V62.5mV或SV1、V22.5mV;或RV5+SV14.0mV(女性3.5mV);或RI1.5mV;RI+SIII2.5mV;或RaVL1.2mV或VF2.0mV;或RII+RIII4.0mV。

(2)ST-T改变:左室导联的S-T段下移0.05mV;T波低平、负正双向或倒置。

(3)电轴左偏-30度。

(4)QRS时限延长0.10s,但一般0.12s。

图4-2-1一例高血压患者左心室肥大的心电图

图4-2-2一例肥厚性心肌病患者左心室肥大的心电图

4.鉴别诊断:

(1)左心室高电压:某些健康人、特别是胸壁较薄的瘦长型年轻人。心电图无其他异常改变。

(2)WPW(B型):可出现左心室高电压及继发性S-T、T改变。

二、右心室肥大

1.病因:右心室收缩期负荷过重常见于肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联症、原发性肺动脉高压、伴有肺动脉高压的房间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣狭窄等。右心室舒张期负荷过重主要见于房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣关闭不全。

2.发生机理:因右心室的解剖位置位于心脏的右前方,且右室壁比左室壁薄约1/3,故右心室发生肥大时,虽然向右前的向量增大,由于受到左心室综合向量的影响,QRS波群的振幅和时限可无明显变化。所以电轴右偏是右心室肥大的必备条件。

3.心电图特征(图4-2-3、4-2-4)

(1)电轴右偏:约有2/3右心室肥大的病例超过+度。

(2)QRS波群电压的改变:RV11.0mV;或RV1+SV51.2mV;或RaVR0.5mV;R/Q1;或SV50.7mV;V5、V6导联R/S1;或SI+RIII2.5mV。

(3)V1导联可呈rS、R、Rs、rsR’、qR或V1-V6呈rS。

(4)ST-T改变:STV1-V3可下移0.05mV;T波可倒置。

图4-2-3一例风湿性心脏病患者右心室肥大的心电图

图4-2-4一例先天性心脏病,法洛氏四联症患者右心室肥大的心电图

4.鉴别诊断:

(1)左后分支传导阻滞:电轴右偏+度;II、III、aVF导联呈qR;I、aVL导联呈rS;V1导联无改变。

(2)右心室高电压:少数年轻人可出现。

(3)正后壁心肌梗死:V1、V2导联R波增高;V7-V9导联出现异常Q波。

(4)WPW(A型):V1、V2导联R波增高,并出现继发性ST-T改变。

(5)前间壁心肌梗死:V1-V4导联均可出现q波。

三、双心室肥大

左右心室均发生肥大时,来自左、右心室的激动电位可互相抵消一部分,故在心电图上常不易显示双心室肥大的图形,反而呈正常图形,或只显示一侧心室肥大的图形,一般多显示左心室肥大;只有约1/4病例兼有双室肥大的特征(图4-2-5、4-2-6)。故心电图常常容易漏诊。

图4-2-5一例动脉导管未闭患者双心室肥大的心电图

图4-2-6一例肥厚型心肌病患者双心室肥大的心电图

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