心电图是胸痛患者最重要的评估手段之一，有助于为急性冠脉缺血事件患者选择恰当的治疗措施，但当患者合并左束支传导阻滞时，心肌梗死的心电诊断就没那么容易了。
作者：王彦方
单位：医院
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当看到图1这样的一份心电图时，你会怎么诊断？完全性左束支传导阻滞？那么，造成左束支传导阻滞的原因是什么？是本身传导系统异常，还是扩张型心肌病、急性心肌梗死、陈旧性心梗引起，抑或其他原因？
图1
我们来看一下患者的一般资料，也许可以帮助诊断。患者77岁女性，既往患有高血压病、糖尿病，此次因“发作性胸闷半年，加重6小时”为主诉就诊，6小时前出现胸闷，持续不缓解，急来就诊，急查心电图就是上图，急查肌钙蛋白升高、BNP升高。
根据患者病史和症状，患者胸闷的病因是急性心衰还是急性冠脉综合征不能确定，造成完全性左束支传导阻滞的原因是急性心梗还是陈旧性心梗也不能确定，因为患者有胸闷病史6个月，左束支传导阻滞有可能是6个月前发生心肌梗死造成的，但患者无既往心电图，无法对比，因此不能确定左束支传导阻滞是否是为新发。
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断标准是出现ST段抬高或新发的左束支传导阻滞。临床上，ST段抬高的心肌梗死十分常见，新发左束支传导阻滞的心肌梗死却很少见，而且不易确定左束支传导阻滞是否为新发。
随后的心电图复查证实，本例患者为急性前壁心肌梗死引发的左束支传导阻滞。
图2入院后第二天心电图仍显示左束支传导阻滞，但胸前导联T波高度及ST段抬高程度有所下降
图3入院第四天心电图显示左束支传导阻滞消失，QRS波变窄，胸前导联T波双向
患者病情稳定后行冠状动脉造影，结果显示前降支中段闭塞。建议患者行冠状动脉介入治疗，患者家属拒绝，好转后出院。
图4冠脉造影显示前降支中段闭塞
如何鉴别是既往存在左束支传导阻滞，还是急性心肌梗死引发的新发左束支传导阻滞，一直是困惑心内科医生的一个难题。学者们一直在不停探索，寻找真相。
Cabrera发现，完全性左束支传导阻滞合并心肌梗死时QRS波群有一个重要特征——V3～V5导联S波有切迹，即Cabrera征，这是诊断前壁心肌梗死的可靠指标。本例患者，可见V4导联S波有切迹。
Chapma发现，完全性左束支传导阻滞时心电图上I、aVL、V5和V6导联R波的升支有切迹，即Chapman征，提示合并急性心肌梗死。本例患者，可见V6导联R波的升支有切迹。
年，Sgarbossa对急性心肌梗死合并左束支传导阻滞患者进行研究，提出了3个独立的心电图诊断标准：①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)抬高≥1mm(5分)；②V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm(3分)；③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)抬高5mm(2分)。若患者评分≥3分，则心肌梗死诊断特异性很高；而如果评分不到3分，急性心肌梗死诊断还有待进一步检查明确。
总之，当心肌梗死患者合并完全性左束支传导阻滞时，早期心电图诊断可能比较困难，心肌酶、心肌肌钙蛋白水平可有助于急性心肌梗死的诊断。对于可疑患者在监测心电图改变的同时，动态观察肌钙蛋白和心肌酶是有必要的。
参考文献：
[1]HandsME,CookEF,StonePH,etal.Electroeardiograpicdiagnosisofmyocardialinfarctioninthepresenceof