一、CES的流行病学
CES占全部缺血性卒中的20%～30%,在一些国家和地区,随着高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素的知晓率、治疗率和控制率的不断提高,脑卒中的整体发病率呈下降趋势,但CES的相对比例逐渐升高。
二、CES病因分类与发病机制
(一)心房颤动
心房颤动是一种常见的心律失常,心房颤动患病率在55岁以下人群中为0.1%,而80岁及以上人群中则高达10.0%。现认为左心耳血栓是心房颤动所致栓塞的主要来源,血栓易附于梳状肌,一旦发生脱落,栓子随着血流达靶器官则引起栓塞。
(二)心力衰竭
心力衰竭引起卒中的发生可能涉及多个机制,包括高凝状态、室壁运动减弱及心律失常(如心房颤动),促进心腔(尤其是左心室)内栓子形成,当血栓脱落时阻塞脑血管则引起脑缺血而发病;另一方面,LVEF减少亦可造成低心输出相关的脑低灌注和脑血流自身调节能力的下降,进一步加剧脑缺血。
(三)急性冠脉综合征
其致病机制主要是在AMI发生后,室壁的节段性运动异常、室壁瘤及伴发的各类心律失常(如心房颤动)造成了左心室内附壁血栓的早期形成(2～11d),一旦左心室血栓脱落,造成脑血管的阻塞,则引起相应支配区域的脑缺血而发病。
(四)卵圆孔未闭
卵圆孔未闭在人群中的发生率约为20%～25%。卵圆孔未闭主要通过反常栓塞机制致病。来自下肢深静脉或盆腔静脉的血栓、手术或外伤后形成的脂肪栓子、潜水病或减压病所致的空气栓子等,经过未闭的卵圆孔进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件。
(五)主动脉弓粥样硬化
究其致病机制系由主动脉弓粥样硬化所含成分中血栓性栓子和(或)胆固醇晶体栓子自动脉粥样硬化斑块上脱落后,顺流至远端阻塞下游动脉(如颈动脉及其分支),继而造成靶器官的急性缺血引起一系列临床症状,如脑卒中和(或)TIA、肾脏梗死及其他靶器官梗死。
(六)风湿性心脏病
其致病机制,目前认为主要因二尖瓣狭窄的机械性梗阻使得左心房排空受阻、左心房扩张,左心房及心耳内血流速度减慢导致血液淤滞,继发左心房、左心耳附壁血栓形成,血栓脱落后引起体循环栓塞(心脏、肾脏、脑)。
(七)人工心脏瓣膜
其致病机制为机械瓣膜植入后,手术引起的血管内皮损伤、瓣膜植入后血小板聚集和黏附及瓣膜的机械作用所致局部的血流动力学改变多个方面促进心腔内血栓形成,当血栓发生脱落时则随着血流达靶器官进而引起栓塞。
(八)感染性心内膜炎
感染性心内膜炎的致病机制较为复杂,在受损的心瓣膜内膜上形成非细菌性血栓性心内膜炎,瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物,菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖,当赘生物脱落形成游离栓子时,经肺循环或体循环到达肺、脑、心脏、肾脏和脾脏等,引起相应器官的缺血或梗死。
(九)扩张型心肌病
其致病机制与伴有心肌收缩功能降低和心房颤动或心房扑动有关。
(十)心脏黏液瘤
主要原因为肿瘤表面血栓形成且常出现坏死核心或局部钙化以及肿瘤呈现高活动性、绒毛状和易碎等病理学特点相关,当上述血栓或瘤体碎片脱落,则随着血流达靶器官造成栓塞。
三、临床特征
各个年龄均可发病,多有心脏病史,在活动中急骤发病,神经功能缺损常较严重,出现大脑皮质受损症状(如失语或者视野缺损),发作时即达到症状最高峰。同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征
象,包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等。
四、辅助检查
(一)结构神经影像学：
头颅CT/MRI显示单个或多个分布于大脑皮质和皮质下的梗死灶,亦可累及小脑和脑干。
(二)血管和心脏评估：
旨在发现高风险心源性栓塞证据,并除外大动脉斑块脱落。
1.超声检查：
2.心电图检查：
3.血管神经影像学/脑血管造影：
(三)血生化检查：
B型利尿钠、N-末端B型利钠肽前体检测有助于与非CES的鉴别诊断。
(四)临床量表：
CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性心房颤动发生脑卒中的风险,反常栓塞风险评分可判断脑卒中与卵圆孔未闭的相关性。
(五)病理学检查：
五、诊断和危险分层
(一)诊断标准
1.确诊需要满足以下3条：(1)符合2条必要条件；(2)符合至少1条支持条件；(3)排除其他疾病；
2.很可能诊断需要满足以下2条之一：(1)符合2条必要条件；或(2)符合1条必要条件和至少1条支持条件；
3.可能诊断需要满足以下要求：符合一条必要条件。
(二)鉴别诊断
1.动脉粥样硬化性脑梗死：
2.小动脉闭塞性脑梗死：
3.脑静脉血栓形成：
4.原发性中枢神经系统血管炎：
5.肺动静脉瘘：
(三)危险分层
危险分层对指导CES治疗和减少复发与死亡较为重要,当做出CES诊断后仍无法明确CES病因时,应立即对患者的栓塞风险进行评估。CES的初步评估和危险评估流程见图1。
(四)病因学诊断
1.心房颤动相关CES诊断要点：(1)经筛查并确诊的心房颤动；(2)表现为CES的典型临床症状；(3)符合CES的MRI和血管影像学特点；(4)非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥1分(男性)或者≥2分(女性)；(5)除外其他疾病。
2.心力衰竭相关CES诊断要点：(1)有与卒中相关的高危因素(既往卒中史、心力衰竭症状的严重程度、胰岛素依赖的糖尿病、年龄≥60岁)；(2)确诊的心力衰竭,参阅中国心力衰竭诊断和治疗指南；(3)表现为CES的典型临床症状；(4)符合CES的MRI和血管成像特点；(5)血清(浆)B型利尿钠/N-末端B型利钠肽前体水平增高；(6)除外其他疾病。
3.急性冠脉综合征相关CES诊断要点：(1)有栓塞的高危因素(心房颤动、充血性心力衰竭、左心室明显扩大伴收缩期功能失常、血栓栓塞史、高龄)；(2)确诊的急性冠脉综合征,见表4；(3)表现为CES的典型临床症状；(4)符合CES的MRI和血管成像特点；(5)经食管超声心动图显示活动性或突入(室腔)的左心室血栓；(6)心电图发现新发心房颤动；(7)除外其他疾病。
4.卵圆孔未闭相关CES诊断要点：(1)多见于中青年(≤55岁),表现为CES的典型临床症状,反常栓塞风险评分6分。(2)头颅MRI和血管影像学特点：单一的皮质梗死或多发散在的小梗死(15mm),主要位于椎-基底动脉支配区,较少血管闭塞。(3)发病前或期间有长时间乘机或自动驾驶、肢体(手术)制动史,或者进行了类似Valsalva动作(如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏)等。(4)经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影显示心脏存在着右向左分流,经食道超声心动图可发现卵圆孔未闭长度与大小的改变。(5)经食道超声心动图可显示卵圆孔处的骑跨血栓。(6)确诊卵圆孔未闭后,1周内骨盆超声或MRV显示下肢或盆腔深静脉血栓形成：①患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛,查体示小腿后方和(或)大腿内侧有压痛；②血浆D-二聚体浓度升高；③彩色多普勒超声和(或)CT静脉成像示下肢静脉血栓形成(是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准,但正逐渐为无创性的超声检查部分代替)；④静脉造影示下肢静脉血栓形成。(7)静脉血可呈高凝状态：高D-二聚体水平,蛋白C和S缺乏,V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异。(8)除外其他疾病。
5.感染性心内膜炎相关CES诊断要点：(1)CNS临床表现：缺血性卒中、TIA、脑出血、无症状性脑栓塞、感染性动脉瘤,脑脓肿、脑膜炎和中*性脑病；(2)头颅CT/MRI特点：多发病变,多位于灰白质交界区；脑梗死灶大小不一,可有出血转化,并见不同时期的出血灶以及较大的脑脓肿,部分病例见蛛网膜下腔出血及脑膜炎,且符合CES的血管影像学特点；(3)确诊的感染性心内膜炎(表5),且具有栓塞预测性因子(表6)；(4)除外其他疾病。
6.风湿性心脏病相关CES诊断要点：(1)确诊的风湿性心脏病,见表7；(2)表现为CES的典型临床症状,体格检查有心脏瓣膜区杂音；(3)符合CES的MRI和血管影像学特点；(4)经食道超声心动图显示左心房/左心耳内持续性超声自发显影或活动性血栓；(5)除外其他疾病。
7.人工心脏瓣膜相关CES诊断要点：(1)表现为CES的典型临床症状,体格检查有心脏瓣膜区杂音；(2)既往有瓣膜手术病史；(3)符合CES的MRI和血管成像特点；(4)经食道超声心动图或经胸超声心动图显示瓣膜上活动性血栓或长度大于5mm的血栓；(5)除外其他疾病。
8.主动脉弓粥样硬化相关CES诊断要点：(1)有动脉粥样硬化的危险因素(高血压、糖尿病、高龄、高胆固醇血症、吸烟等)；(2)表现为CES的典型临床症状；(3)符合CES的MRI和血管影像学特点；(4)经食道超声心动图显示升主动脉和主动脉弓处斑块(厚度≥4mm),但有腹主动脉远端之肠系膜上动脉开口处、升主动脉远端与无名(头臂干)动脉近端发出处的“盲区”；(5)CT/MRI显示整个主动脉的动脉粥样硬化斑块,厚度≥4mm或者伴复杂性主动脉斑块,但主动脉造影在此方面则缺乏敏感性；(6)除外其他疾病。
9.扩张型心肌病相关CES诊断要点：(1)有栓塞的危险因素(广泛的局部室壁运动异常、左心室明显扩大、低心排血量伴心室内血流滞缓、左心室内血流呈缓慢涡流状、心房颤动)；(2)确诊的扩张型心肌病,参阅中国扩张型心肌病诊断和治疗指南；(3)表现为CES的典型临床症状,亦可表现为静止性卒中；(4)符合CES的MRI和血管成像特点,主要累及基底节、内囊、放射冠和皮质等大脑中动脉支配区；(5)静脉血D-二聚体水平升高；(6)除外其他疾病。
10.心脏黏液瘤相关CES诊断要点：(1)多见于中青年,女性多于男性,表现为CES的典型临床症状；(2)头颅CT/MRI特点：显示一侧多部位(基底节、小脑、顶叶和颞叶)的梗死灶,以大脑中动脉支配区为主,少见及脑出血或黏液转移瘤；(3)血管影像学特点：累及单支(尤其是大脑中动脉)或多支脑血管,呈多节段闭塞,可伴有脑动脉瘤或假性动脉瘤；(4)确诊的心脏黏液瘤：①表现为栓塞(脑、四肢、肺、视网膜)、心脏症状(心悸、呼吸困难、晕厥)和全身症状(发热、体重减轻、无力、肌痛、咳嗽、盗汗)等改变；②心脏超声检查或MRI/CT示心腔内黏液瘤；③基因检测示部分患者存在蛋白激酶调节亚基1蛋白基因突变；④组织病理学检查最终确诊；且多为单发和位于左心房。(5)血清(浆)红细胞沉降率增快,C反应蛋白水平增高；(6)除外其他疾病。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《心源性卒中诊断中国专家共识()》编写〕
（本共识刊登于《中华老年医学杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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