余振球教授教学查房
年7月13日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，到遵医院教学查房。余教授指出，高血压诊疗需规范化，临床医生在诊治工作中，使用临床指南时需结合实际情况，切不可生搬硬套。各级医生需要结合实际情况，针对不同患者、不同病情，做出最好、最合适的治疗方案。时刻警惕并规避医疗风险等。
一、临床指南一定要结合实际情况医院心内科水平很高，擅长冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病诊治。心血管内科有一位冠心病患者，有一些学术和实践问题需要向余教授请教，并亲自汇报病例。
（一）病例介绍
1、临床资料
61岁男患，因“突发胸痛1小时”于-07-08入院。王主任亲自汇报病史如下：
1小时前患者无明显诱因出现胸痛不适，症状持续性存在，阵发性加重，体息后不可缓解，症状发作与活动及进食无关，程度剧烈，不可忍受，以前胸部疼痛为主，伴胸闷、气短，伴有四肢湿冷及大汗淋漓情况，无向左上肢放射痛。无反酸、噯气，无腹痛、腹泻及解黑便，无恶心及吐，无视物旋转、视物模糊，无一过性晕厥及猝倒，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无意识障及大小便失禁。院外未予特殊诊治。现为进一步诊治就诊，门诊以”急性冠脉综合征”收入我科。该患者病来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。
既往史：高血压10+年，最高血压/-mmHg。口服“依那普利、美托洛尔”降压治疗，血压控制不详。有“冠心病、急性心肌梗死”病史1月。曾于我科行冠脉造影明确诊断，并行PCI术，术后规律服用冠心病二级预防药物。
个人史:经常吸烟，每天吸烟20支左右，烟龄30年。
入院查体：T36.5℃，P55次/分，R21次/分，BP/82mmHg，发育正常，自动体位，家属扶入病房，神志清楚，急性痛苦病容，检查合作。口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率55次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
2、辅助检查
血常规:白细胞10.1×10~9/L，血小板×10~9/L。
尿常规：红细胞/uL，白细胞/uL，蛋白3+，隐血3+。
生化：肌钙蛋白.79ng/ml，肌红蛋白ng/ml。7月8日13时肌酐89μmol/L，eGFR86.25ml/min.7月8日20时肌酐.7μmol/L，eGFR62.13ml/min。肝功能：谷丙转氨酶94U/L，谷草转氨酶U/L。钾：3.2mmol/L。
随机血糖8.79mmol/L。
脑利纳肽前体：.64pg/ml。
血沉正常。
心电图：AVLST段抬高。复查心电图:1、快速型心房颤动伴室内差异性传导，2、电轴左偏，3、急性高侧壁心肌梗死，4、ST-T改变。
溶栓后复查心电图。1、快速型心房颤动，2、电轴左偏，3、急性高侧壁心肌梗死，4、ST-T改变。
发病后心电图演变
胸部平片：双肺间质性改变，右下肺渗出影，考虑感染。
-06-13在心导管室行冠脉造影术：LAD近中段弥漫性狭窄95％，钝缘支弥漫性狭窄90％，RCA开口正常无变异，近段完全闭塞，见血栓影，TIMI血流0级。RCA血栓抽吸，药物支架一枚于右冠狭窄部位。
3、治疗方案
1）患者入院后突发意识障碍，心电监护示室颤心律，予以抢救治疗后心律转窦性，患者意识恢复，于-07-:10在心导管室行冠脉造影术，LAD至左主干原植入支架通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，LCX开口完全闭塞，RCA近段原植入支架通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，TIMI血流3级，行回旋支球囊扩张术，术后血压持续降低，于ICU监护治疗。
2）治疗上予以抗凝，止痛，改善血液循环，抗感染适量补液，去甲肾上腺素维持血压，预防应激性溃疡，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。
4、目前诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征急性ST段抬高型心肌梗死心房颤动PCI术后心功能Ⅳ级(Ki11ip分级)2、恶性心律失常:心室颤动3、心源性休克4、心肺复苏术后5、高血压病2级很高危6、社区获得性肺炎7、泌尿系感染。
王培书主任说道，该患者第1次胸痛，冠脉造影示右冠完全堵塞，予以右冠支架植入。前降支堵塞95%，1周后予前降支植入支架，术后患者规律服用冠心病二级预防药物。时隔25天，患者再次突发胸痛，予以冠脉造影发现回旋支完全堵塞。抽吸血栓后患者血压降低，送入ICU监护。对该患者为什么出现再次心梗情况，请余教授指导。
（二）病例分析1、问答有序，认真负责余教授：第一次梗死后应用什么药物？
王主任：冠心病二级预防用的阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、马来酸依那普利分散片、酒石酸美托洛尔等。马来酸依那普利分散片和酒石酸美托洛尔同时控制高血压治疗。
余教授：一直都在使用吗？天天用药的吗？
患者：药都吃的。
余教授：下午有药吗？晚上有药吗？
患者：下午没有要吃的药，晚上睡觉前有一颗。
余教授：抽烟吗？戒烟没有？
患者：抽烟的，上次住院回家就戒了。
余教授：第一次造影显示三根病变，为什么确定右冠病变为罪犯血管？
王主任：患者第一次梗死，造影示右冠血栓性闭塞，抽吸为新鲜血栓，左前降支95%狭窄，左钝缘支90%狭窄。右冠支架植入开通，稳定1周后，进行前降支支架植入，回旋支未处理。
根据年急性ST段抬高心肌梗死的救治及中国经皮冠脉介入治疗指南推荐：右冠急性病变，回旋支、前降支稳定病变，稳定病变大于90%以上可直接干预，小于90%根据症状是否干预，所以回旋支未予以支架植入处理。
余教授：第二次发病，认为是稳定病变转为急性病变？
王主任：患者第二次心梗，首先考虑是支架内血栓，造影发现支架稳定、畅通，但回旋支完全闭塞。抽吸也是新鲜血栓，所以锁定回旋支病变为罪犯血管，予以溶栓处理。第二次术后患者发生室颤，迅速除颤后恢复。
余教授讲到：王主任对患者诊断、治疗规范，抢救及时，对患者认真负责的态度，值得在座基层医疗工作者认真学习。
2、活用指南，积攒经验
急性ST段抬高心肌梗死的救治及中国经皮冠脉介入治疗指南（）余教授说道：复习冠心病首发临床表现包括：猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛。心绞痛主要是“痛”，结合症状考虑，患者一系列心脏疾病发作应该与左冠脉病变关系密切。
患者第一次发病造影提示为右冠脉完全闭塞，左侧钝缘支90%狭窄，左前降支95%狭窄，说明左冠脉确实存在严重病变。患者第一次造影应该做支架，手术也很成功，处理很规范，术后双抗+调脂药物，王主任处理规范，值得大家学习。余教授并分析：
①多支冠脉病变中，稳定病变要不要做？该患者回旋支病变实际上是不稳定的。处理是依靠指南，但判断冠脉病变是否稳定，要依靠临床资料。患者三次PCI通过顺利，考虑均为软斑块。
右冠状动脉供应下壁及右室心肌，疼痛症状不太明显。右冠状动脉病变引起的心律失常以房室结、窦房结病变为主，患者可出现传导阻滞。左冠状动脉病变胸痛表现明显，引起室性心律失常为主。根据患者有胸痛症状明显，发生室颤，考虑左冠状动脉病变其实并不稳定。所以锁定罪犯血管，需结合患者临床症状及辅助检查结果，再进一步介入治疗。
②依那普利应根据药代动力学半衰期为12小时以上，需进一步行动态血压监测，观察患者药物控制血压情况来调整剂量及频次，而不是每天1次。高血压合并冠心病的患者，酒石酸美托洛尔需足剂量使用。
高血压患者，如果心率比较快，使用长效制剂比索洛尔，如果心率比较慢，使用酒石酸美托洛尔，可方便根据心率调整剂量。对抽烟患者，比索洛尔对支气管平滑肌的β1-受体有高亲和力，通常不会影像呼吸道阻力，但需警惕心率变化情况。
③患者血钾低，需警惕原发性醛固酮增多症和肾动脉狭窄等。待RAAS系统检查回示，如果肾素活性减低，需考虑原发性醛固酮增多症；如果肾素活性增高，需考虑肾动脉狭窄问题，完善肾动脉彩超。
三、规避医疗风险，提高医疗服务医院患者重，医生在繁忙的临床工作中，除了积极巩固基础知识，熟练掌握临床技能，还需时刻有规避医疗风险的意识。当遇到两难境地时，做好本职工作，积极向患方沟通其病情，尽力规避医疗风险。王主任又介绍了一位高血压、冠心病、心衰、肾功能异常、呼吸衰竭的重症患者。
（一）病例介绍余振球教授进行教学查房
1、临床资料
一位71岁女患，因“反复心悸、胸闷、喘累及下肢水肿1月”于-7-8入院。王培书主任亲自汇报病史如下：
1月前无明显诱因出现心悸、胸痛及活动后喘累不适，呈阵发性，发生与活动有关，爬坡及上2楼时症状明显，休息后好转不明显。无畏寒、发热，无寒战、盗汗。自诉曾就诊外院行冠脉造影检查考虑“心肌梗死，房颤”。建议冠脉搭桥术，未行PCI，期间予以药物治疗好转后出院。院外症状反复，现仍感喘累、胸痛明显，伴双下肢水肿，无大汗淋漓及濒死感。无黑矇、晕厥，无意识障碍及肢体活动障碍，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀。现为进一步诊治就诊，门诊以“冠心病”收入我科。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，近来体重无明显增减。
既往史：既往数年“高血压”病史，予以美托洛尔口服治疗中，未监测血压，具体血压控制不详。
体格检查：T36.4℃P次/分R20次/分BP/90mmHg。一般情况：发育正常，体型稍偏胖，自动体位，步入病房，神志清楚，急性危重病容。皮温与湿度无异常，颜面无浮种。双瞳孔正圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。咽无充血，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，呼吸活动度正常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2.0cm×2.0cm。其他部位末见异常搏动。心尖搏动位置同视诊，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常周围血管征。腹平软，全腹无压痛、反痛及肌紧张，Murphy＇s征阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，腹部未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿、压痛，双下肢中度水肿，无杵状指（趾）。神经系统查体未见异常。
2、辅助检查
血常规:中心粒细胞百分比76.2%，淋巴细胞百分比15.1%，嗜酸性粒细胞百分比%，红细胞压积46.4%，余未见异常。
生化：肌钙蛋白：0.57ng/mL,肌红蛋白.10ng/ml，CK-MB6.32ng/mL。肝功能：ALT75U/L，AST49U/L。血糖6.28mmol/L。血脂：TG1.66mmol/L，TC3.32mmol/L，HDL-C1.00mmol/L，LDL-C2.17mmol/L。肾功能、血钾结果如下：
甲状腺功能：T30.83nmol/L，T.3nmol/L，TSH3.33UIU/mL，FT3pmol/L，FT.9pmol/L。
BNP.46pg/ml。
二聚体1.68ug/mL，纤维蛋白原降解产物9.14ug/ml。
血气分析：-7-8PH7.44，POmmHg,PCOmmHg,SO2%90%，SB21.4mol/mL，AB18.3mmol/L，BEB-4.2mmol/L。
心电图：-7-8快速型心房颤动，电轴右偏，ST-T改变。-7-10窦性心律，电轴右偏。-7-12窦性心动过缓，ST-T改变，順钟向转位。
心脏彩超：主动脉根部内径24.6m，升主动脉内径28.9m，肺动脉内径19.8mm，主动脉瓣、肺动脉瓣形态、回声、活动未见明显异常。LA:41.2m，RA:49.2x61.Omm。左室测值(Teich法):IVSd9.0mm、IVSs15.3mm、LVd47.6m、LVs32.6mm、LVPWd8.6mm、LVPWS11.1mm，EF:59％。EF(双平面法):38％。超声诊断:左室壁节段性室壁运动异常。双房增大，轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。心动过速，心包少量积液。轻度二尖瓣，主动脉瓣、肺动脉瓣反流。左侧胸腔积液。
胸部CT:（-6-3外院）右上肺、左上肺感染，心脏增大，双侧胸腔积液，脾脏多发钙化灶。
冠脉造影：（-6-3外院）左主干：尾部狭窄50%，前降支开口狭窄80%，近段节段性狭窄75%，中远段次全闭塞，血流TIMI3级，中段见心肌桥，收缩期压缩60%，回旋支：近段以远完全闭塞，血流TIMI0级。右冠脉：近中段节段性狭窄60%，远段节段性狭窄50%，血流TIMI3级。
肾功能：肌酐.10μmol/L，尿酸.0μmol/L。
3、目前诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心能病急性冠脉综合征急性非ST段抬高型心肌梗死心房颤动心功能IV级(Killip分级)心源性休克2、高血压病1级很高危3、肾功能异常4、高尿酸血症5、社区获得性肺炎重症I型呼吸衰胸腔积液6、急性左心衰7、乳酸酸中*
4、治疗方案
血塞通改善循环，钾镁合剂稳定心肌细胞膜电生理，低分子肝素钙抗凝，呋塞米、螺内酯利尿，冠心病二级预防：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，美托洛尔稳定心率、降低心肌耗氧量；西地兰强心，别嘌醇降尿酸，头孢噻肟抗感染；年7月10日突发急性左心衰，血压90/60mmHg，予以托拉塞米利尿、无创呼吸机辅助呼吸，暂停马来酸依那普利、美托洛尔。
王培书主任说道，该患者长期高血压，外院冠脉造影提示三支血管病变，前降支开口狭窄80%，回旋支近段以远完全闭塞，右冠脉近中段节段性狭窄60%，拒绝支架植入，本拟行搭桥治疗。但患者突发急性左心衰，所以暂缓手术，经过治疗后，现患者心衰症状较前稍缓解，针对三支血管病变合并心衰、准备PCI治疗，讨论进一步治疗方案。
（二）病例分析1.病情危重，思路要清余教授指出：患者病情重，诊治思路要清晰，诊断要规范。该患者心肌梗死后心功能衰竭，心衰就应该用Killip分级。入院前外院eGFR31.85ml/min，当时CKD3期，入院时eGFR25.94ml/min，CKD4期，发生急性左心衰，抢救后，现在患者eGFR20.57ml/min。心源性休克后出现肾脏功能急性损害，应该了解休克的血流动力学分型，以及肾功能急性损害机制。现在患者肾功能情况做手术就比较困难。
Killip分级是用于急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%。Ⅲ级：重度心力衰竭，肺啰音出现范围大于两肺的50%。Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿量每小时少于20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于次/分，高血压患者血压较基础血压降低20%及以上。
心脏指数2.5~4.0L/(min·㎡)，但心梗患者心脏指数要在2.2L/(min·㎡)以上，正常肺毛压18mmHg以下。心梗患者的血流动力学分型一型：肺毛压正常，心脏指数在2.2L/(min·㎡)以上，是代偿期。二型：心脏指数正常，肺毛压升高，这时候患者血压正常，肺部听诊有啰音。三型：心脏指数减低，肺毛压减低，相当于右心室梗死。四型：肺毛压高，心脏指数减低，相当于心源性休克。
该患者目前肺部有啰音，抢救前收缩压低至70mmHg，结合血流动力学分型，应该诊断Killip分级IV级心源性休克。
如果是一型，就按冠心病长期治疗，该溶栓溶栓，该安支架就安支架。如果是二型，是肺水肿，血压正常，利尿药治疗后疗效明显。如果是三型，往往是容量不足，要适当补充容量。四型相当于心源性休克，按休克抢救。
急性肾功能损害原因有肾前性、肾性、肾后性，该患者为低血压导致肾前性低灌注，而患者有冠脉硬化，肾动脉会不会硬化？会不会同时存在肾性缺血，所以一再强调肾动脉彩超。因此，高血压规范诊疗，完善十三项高血压基础检查，我们可以在患者高血压早起做出相应鉴别，以更好的诊治高血压与心血管疾病。
2.两难境地，解释到位余教授指出：这个患者是个非常重的患者，病情已经很重了，如果我们大夫在处理过程中，没有意识要规避医疗风险，没有给患者及家属解释到位，沟通不好，可能就会积羽沉舟，给患者、给医生、给医院带来不可预测的难题。
心肌梗死不处理，没有做到病因治疗，急性冠脉综合征、冠脉狭窄不做支架治疗，患者会问“你大夫干什么的”，不处理也不对。如果给支架植入，患者入院前外院eGFR31.85ml/min，当时CKD3期，入院时eGFR25.94ml/min，CKD4期，发生急性左心衰，抢救后，现在患者eGFR20.57ml/min，短期肾功能损害。透析的指针：eGFR≤15ml/min，目前患者这种情况，极可能发生造影剂肾病，如果患者下不了手术台，家属也会说大夫不对。
心源性休克任何年代病死率85-95%，50年代和现在一样，王主任对这个患者的处理很及时有效。在医院，这么重的患者，抢救成功，要给家属解释，这种情况下抢救成功了，是很不容易的，需要家属理解。左右为难的情况下，我们一定要有大高血压学科的意识，从规范诊疗做起，从扎实的基础做起，不论患者病情轻重，沟通一定要到位。
王培书表示：感谢余教授的教学查房，给红花岗区基层医疗工作者带来实践学习的机会，理论学习、实践学习相结合，对于基层医生来说，收获很大。基层医生知识不足，应用于临床经验也很缺乏，希望余教授多到基层指导临床工作。
最后，余教授讲到，王培书主任对患者治疗非常认真，诊断治疗水平很高，新知识了解很积极，如果贵州每个医院都是这个水平，贵州医疗条件就能得到很大改善。高血压规范诊疗培训班，就是要实实在在下到基层，给基层医疗工作者带来技术、方法、经验，给老百姓带来希望。
贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员
医院内一科医生
吴冬菊
到医院：克服困难，看好高血压
汇川区高血压分级诊疗培训:强调理论，重视方法
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