左室舒张功能的判断
心功能不全不等同于心室收缩功能障碍，在新诊断的心衰患者中，40%～50%收缩功能在正常范围，而主要问题在于心脏的主动松弛和被动扩张能力下降，导致心室充盈不足，而非收缩异常，称为舒张性心功能不全。左室舒张功能是在心室收缩后，左室恢复到原来（即前一个舒张末期）容量和压力的能力。舒张性心功能不全多见于心室肥厚，心肌缺血后的心肌顿抑等情况。美国心脏协会（AHA）指南指出舒张性心功能不全的定义：心功能不全的症状和体征，而左室EF在正常范围，而且心肌松弛功能障碍和充盈压升高也是诊断依据。正常的心脏功能应包括：①收缩功能正常；②舒张功能正常；③静息和劳力状态下，心室舒张期充盈压正常。
虽然两种心功能不全的心室充盈压都会升高，但两种心功能不全心室舒张末容积的变化恰恰相反：收缩性心功能不全EDV增加，舒张性心功能不全EDV下降，因此两者的区别在于心室舒张末容积而不是舒张末压力。心室射血分数常用来区分两种心功能不全：舒张性心功能不全，EF正常，而在收缩性心功能不全，EF下降。
舒张功能异常的出现常早于收缩功能异常。左心室的舒张过程常被简化为松弛、充盈和心房收缩三个部分。首先，心室肌在舒张期首先主动松弛，是耗能的过程，因而松弛功能非常容易受损；这一过程始于射血后期，止于快速充盈期末。而后从快速充盈期末到下一心动周期始，心室肌被动弛张，与心室的顺应性（心肌僵硬度的倒数）有关。
目前判断心脏的舒张功能主要是利用心脏超声监测。虽然存在舒张功能不全的患者没有心脏结构和收缩功能的明显异常，但其二维超声心动图也很少会完全正常，多会提示左室肥厚，或由于心室充盈压增加而导致的左房增大。舒张功能不全的病因多为高血压，肥厚性心肌病或缩窄性心包炎等。虽然完全正常的二维图像几乎可以除外舒张功能不全，但是常规的多普勒检查及左房容量大小的测量对于舒张功能的判断仍是有帮助的。
1.二尖瓣口血流频谱
脉冲多普勒取样点放在二尖瓣尖，使取样线平行于血流。主要包括舒张早期的E峰和舒张晚期的A峰。E峰发生于左室快速充盈期，A峰发生于舒张晚期，由左房主动收缩形成。E峰最大流速：平均73cm/s，A峰最大流速：平均40cm/s，E/A：1～1.5之间。E峰减速时间（EDT）：～毫秒。Valsalva动作二尖瓣频谱改变：Valsalva动作后，二尖瓣E/A比值出现明显改变，提示左室充盈压升高。
2.肺静脉血流频谱
彩色多普勒显示肺静脉血流信号，将取样点置于肺静脉开口的1～2cm内，使取样线平行于血流。主要包括收缩期的S波，舒张早期的D波和舒张晚期的反向Ar波。Ar波＜35cm/s，舒张功能异常时＞35cm/s。
3.等容舒张时间（IVRT）
主动脉瓣关闭至二尖瓣开放的时间间期。应用连续多普勒，取心尖五心腔或三心腔切面，取样点放置于二尖瓣口和左室流出道之间，同时获得流入道和流出道的血流频谱。正常值：70～90毫秒；＞90毫秒提示主动松弛功能异常；＜70毫秒提示限制型充盈障碍。
4.组织多普勒
二尖瓣环舒张期频谱主要是舒张早期Ea峰和舒张晚期Aa峰。正常值：Ea/Aa＞1；Ea＞8.5cm/s，Aa＞8cm/s。
5.舒张功能分级
（1）舒张功能1级：
主动松弛功能障碍，左室顺应性尚好，左房充盈压正常或轻度升高。超声表现：左房内径正常；E/A＜1；E峰减速时间＞毫秒；IVRT＞90毫秒；Valsalva动作后E/A无变化；二尖瓣环Ea/Aa＜1；D波减低，S波增高，S/D＞1；Ar波基本正常，＜35cm/s。
（2）舒张功能2级：
假性充盈正常，指二尖瓣频谱E/A正常，但左室舒张末压＞15mmHg。除主动松弛功能障碍外，左室顺应性也开始降低。超声表现：左房内径增大；二尖瓣频谱假性正常化，E/A1.0～1.5；E峰减速时间～毫秒；IVRT70～90毫秒；Valsalva动作后E/A＜1；二尖瓣环Ea/Aa＜1；S波减低，S/D＜1；Ar波增加，＞35cm/s。
（3）舒张功能3级：
可逆性限制型舒张功能障碍。除主动松弛功能障碍外，左室顺应性明显降低，左房充盈压明显升高。超声表现：左房内径增大；E/A＞2.0；E峰减速时间＜毫秒；IVRT＜70毫秒；Valsalva动作后E/A降至正常或＜1；二尖瓣环Ea/Aa仍＜1，Ea、Aa峰值速度低于正常；S波减低，S/D＜1；Ar波增加，＞35cm/s。
（4）舒张功能4级：
不可逆性限制型舒张功能障碍。除主动松弛功能障碍外，左室顺应性严重降低，左房充盈压严重升高。超声表现：左房内径增大；E/A＞2.0；E峰减速时间＜90毫秒；IVRT＜70毫秒；Valsalva动作后E/A降至正常或＜1；二尖瓣环Ea/Aa＜1，Ea明显减低；S波减低，S/D＜1；Ar波增加，＞35cm/s。
右室功能的评价
正常情况下，肺循环系统的阻力很小，且由于胸腔内负压的辅助作用，使得对右室的功能要求较低即可满足循环需要。病理情况下，如正压通气的应用、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等均可导致右室后负荷增加，如右室功能明显下降，即可导致左心室前负荷不足，引起循环衰竭。因此右室功能的评价至关重要。毫无疑问，肺动脉导管可以作为评价手段，本书的相关章节已有详细介绍，在此重点介绍心脏超声对右心功能的评价。
1.右室扩大是右室舒张期过负荷的表现
虽然左右心室的容积接近，但两者的形状不同，短轴上可以发现左室成圆形，而右室呈半月形。最好的评价右室扩张的方法是在四腔心切面测量左右心室的舒张期横径比值。如果右室与左室横径比值超过0.6即为右室轻度扩大，而两者比值超过1.0则为右室重度扩大。重度扩大或轻度扩大伴有室间隔矛盾运动均有病理意义。
2.室间隔矛盾运动是右室收缩期过负荷的标志
右室收缩期过负荷导致右室收缩期延长，因此在左室舒张期开始时，右室仍处于收缩期，造成右室内压力高于左室，在左室舒张早期就出现室间隔向左运动。由于舒张期过负荷常与收缩期过负荷同时存在，因此在舒张期室间隔将处于受压左移的状态，直到左室开始收缩时，左室压力迅速超过右室，室间隔又迅速移回右侧，这种称为超声表现室间隔的矛盾运动。
3.根据三尖瓣反流频谱峰值速度估测肺动脉收缩压（PSAP）
在右室流入道切面或心尖四腔心切面利用连续多普勒测量三尖瓣的反流频谱，根据PSAP＝4V2＋右房压。需要注意，此方法受到右心收缩功能的影响。
4.急性肺源性心脏病的超声表现
急性肺源性心脏病是由于肺血管阻力的急性升高所致。主要见于两种情况：急性大面积肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征。它的超声表现结合了急性右心室的扩大和室间隔的矛盾运动。典型的表现在短轴切面可见到半月形的右室变得接近圆形，室间隔严重左移使得左室呈“D”征，三尖瓣反流速度增加，肺动脉收缩压明显升高。
总之，临床医师需要结合患者的临床表现、实验室检查，并根据患者的血流动力学状态，判断是否需要进行无创甚至有创的心功能的精确评估。但是需要谨记的是，不能与治疗相结合的监测是没有意义的。另外，心功能的监测应该与患者的组织灌注相结合，血流动力学调整的同时要注意兼顾心脏的保护。
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