泌尿系统及男性生殖系统疾病
1.总论:[解剖]两肾于腹膜后第12胸椎至第3腰椎右比左低长度10.5-11.5cm宽度5-7.2厚度2-3每个肾万个肾单位肾单位＝肾小体(毛细血管球＋肾小囊)＋肾小管;滤过屏障:内皮细胞基底膜GBM脏层上皮细胞(足细胞)足突作用有分子屏障和电荷屏障(带负电阻止负电的血浆蛋白滤过);肾小球旁器:致密斑球旁细胞(入出球小动脉的平滑肌细胞)极周细胞球外系膜细胞，[生理功能]排泄代谢产物调节水电酸碱平衡维持内环境稳定内分泌功能，肾小球滤过率GFR:男ml/min·1.73m2女低10%与肾小球血流量有效滤过压滤过膜面积毛细血管通透性有关肾接收的血流量占全心输出量25%;肾小管重吸收:每天L原尿1.5L终尿;内分泌:促红细胞生成素EPO(肾小管间质分泌)肾素1α-羟化酶(催化产生维生素D)，血尿蛋白尿水肿高血压(血尿分为肉眼血尿和镜下血尿肉眼血尿为尿色加深尿色发红或洗肉水样其1L尿含1ml血镜下血尿为肉眼观察无异常离心沉渣检查每高倍镜视野RBC≥3个;蛋白尿常表现为尿泡沫增多多为白蛋白轻链免疫球蛋白β2微球蛋白等尿蛋白试验阳性或尿蛋白定量超过mg/d;水肿常见于疏松和下垂部位→眼睑脚踝胫骨前;高血压可因水钠潴留或RAAS过度激活或肾内降压物质分泌减少)，[检查]①尿液检查:尿常规检查(尿液外观理化检查尿沉渣检查生化检查)尿相差显微镜检查(用于判断RBC来源棘形红细胞＞5%或尿中RBC以变异型红细胞为主或尿中红细胞管型为肾小球源性血尿;尿红细胞容积分布曲线呈非对称型为肾小球源性血尿且其峰值＜静脉峰值红细胞容积;肾小球源性血尿→GBM断裂)尿蛋白检测(24h尿蛋白定量＞mg为蛋白尿＞3.5g为大量蛋白尿;随机尿白蛋白/肌酐正常＜30mg/g30-为微量蛋白尿＞为蛋白尿)其他(尿钠指导盐摄入尿钾指导判断肾小管酸中*和低血钾);②肾功能检查:(按准确性由高到低)菊糖清除率同位素99mTc测定内生肌酐清除率估计GFR血清肌酐测定;③影像学检查;④病理学检查:经皮穿刺，[肾脏疾病常见综合征]①肾病综合征:大量蛋白尿(＞3.5g/d)低蛋白血症(＜30g/L)水肿(因低蛋白血症组织间隙蛋白含量低从下肢开始)高脂血症;②肾炎综合征:以肾小球源性血尿为主要特征伴蛋白尿可有水肿(因GFR下降组织间隙蛋白含量高从眼睑开始)高血压肾功能损害;③无症状性血尿和或蛋白尿(轻中度无水肿高血压);④急性肾损伤AKI:血肌酐在48h内绝对值升高≥26.5μmol/L或7天内比基础值升高≥50%或尿量＜0.5ml/kg·h持续超过6h;⑤慢性肾脏病CKD:肾脏损伤或GFR＜60ml/min·1.73m2，[诊断]病因病理功能(分期)并发症诊断，[治疗]①一般治疗:避免过度劳累去除诱因避免接触肾*性药物健康生活合理饮食;②免疫抑制治疗:GC＋免疫抑制剂;③非免疫发病机制的治疗：保护肾功能(抑制RAAS降低肾小球内压力减少蛋白尿):ACEI/ARB控制血糖尿酸血脂;④并发症的治疗:尤其心脑血管疾病;⑤肾脏替代治疗:血液透析腹膜透析肾移植。蛋白质在肾小管内凝固所形成白细胞管型:活动性肾盂肾炎红细胞管型:急性肾小球肾炎上皮细胞管型:急性肾小管坏死蜡样管型:慢性肾衰。无尿＜ml/d少尿＜正常1-2L/d多尿＞2.5;夜尿反应肾小管功能夜间12h高于白天12h尿量。
2.原发性肾小球疾病:以血尿蛋白尿水肿高血压肾功能损害为主要临床表现通常累及双侧肾小球原发性继发性遗传性，[发病机制]①免疫反应:体液免疫(循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成自身抗体)细胞免疫②炎症反应:炎性细胞炎症介质③非免疫因素。『急性肾小球肾炎AGN』以急性肾炎综合征(起病急血尿蛋白尿水肿高血压一过性肾功能不全)为主要临床表现的一组疾病多见于溶血性链球菌感染后，肾脏增大光镜下弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生免疫荧光可见肾小球毛细血管壁和系膜区IgG和C3颗粒状沉积电镜下肾小球上皮细胞下驼峰状电子致密物，儿童男多见感染后2周起病肾炎综合征表现，链球菌感染史ASO阳性急性肾炎综合征血清C3和总补体下降8周后恢复;①膜增生性肾小球肾炎MPGN:常伴肾病综合征持续性低补体血症8周不恢复②IgA肾病:感染史数小时数天出现肉眼血尿IgA可升高C3正常无自愈倾向，本病有自限性支持与对症治疗为主③其他病原体感染后的急性肾炎：自限血培养补体不低少有水肿高血压肾功能一般正常，[难以诊断可行肾活检]指征：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化病程超过2个月而无好转趋势急性肾炎综合征伴肾病综合征，感染多数已控制无需抗生素卧床休息限盐利尿预防心血管并发症，老年持续性高血压大量蛋白尿肾功能不全者预后较差。『急进性肾小球肾炎RPGN』在急性肾炎综合征基础上肾功能快速进展病理类型为新月体肾炎的一组疾病，分型:I型为抗GBM型II型为免疫复合物型III型为少免疫沉积型与ANCA相关小血管炎相关，肾脏增大新月体性肾小球肾炎II型常伴肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生I和III型可见肾小球节段性纤维素样坏死免疫病理学:II型IgG和C3颗粒状沉积于毛细血管壁和系膜区I型线条状于血管壁III型无II型于电镜下可有内皮下和系膜区电子致密物沉积，起病急进展快在急性肾炎综合征基础上早期出现少尿无尿甚至尿*症贫血II型多伴肾病综合征III型多伴血管炎;I型可有抗GBM抗体阳性III型ANCA阳性II型循环免疫复合物和冷球蛋白可阳性C3可降低，急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化及肾活检;①引起急性肾损伤的非肾小球疾病:急性肾小管坏死(有缺血或中*诱因肾小管损害为主)急性过敏性间质性肾炎(药物过敏肾活检确诊)梗阻性肾病(突然无尿影像学确诊)②引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病:继发性急进性肾炎(SLE肺出血肾炎综合征goodpasture)原发性肾小球疾病(活检)，①强化疗法:血浆置换(适用I和III型肺出血为首选)甲泼尼龙冲击(IIIII型);还需配合GC和细胞*性药物;②支持对症治疗:透析肾移植(病情静止半年)。『IgA肾病』肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的肾小球疾病，最常见，肾小球系膜细胞增生和基质增多，起病隐匿潜伏期短反复发作无痛性血尿可伴蛋白尿有近期上呼吸道感染史，镜下血尿或肉眼血尿以畸形红细胞为主可有蛋白尿IgA增高C3正常免疫荧光IgA和C3颗粒状沉积于系膜区电镜下系膜区电子致密物呈团块状沉积，血尿和或蛋白尿且与上呼吸道感染有关及肾活检;①急性链球菌感染后肾炎:潜伏期长自愈C3低ASO阳性IgA不高②泌尿系统感染:尿频尿急尿痛发热腰痛尿培养阳性，根据临床表现制定方案;单纯镜下血尿无需治疗;反复发作性肉眼血尿:积极预防感染选用无肾*性的抗生素;伴蛋白尿:ACEI或ARB。『无症状血尿和或蛋白尿』隐匿性肾小球肾炎仅表现为肾小球源性血尿和或轻中度蛋白尿不伴水肿高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病，可在发热或剧烈运动后出现一过性血尿短时间内消失，实验室检查:尿蛋白0.5-2g/d白蛋白为主肾小球源性血尿影像学和肾功能及免疫学无异常，(单纯性蛋白尿:尿蛋白＜1g/d以白蛋白为主且无血尿)，治疗原则:①定期检查和追踪监测尿常规肾功能血压变化②保护肾功能避免肾损伤因素③对伴血尿的蛋白尿病人或单纯蛋白尿明显增多用ACEI/ARB并监测血压④合并扁桃体反复发炎可在急性期过后摘除⑤随访中出现高血压或肾功能损害按慢性肾小球肾炎治疗⑥可用适当中医药但避免肾*性。『慢性肾小球肾炎CGN』以血尿蛋白尿水肿高血压为基本临床表现起病方式各有不同病情迁延进展缓慢可有不同程度的肾功能损害，病理:晚期双肾对称性缩小皮质变薄肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化，症状:早期可无症状可乏力疲倦腰痛食欲缺乏轻度尿异常(尿蛋白1-3g/d可有沉渣镜检红细胞增多和管型)肾小球源性血尿肾功能逐渐恶化贫血高血压，尿检异常(血尿蛋白尿)伴或不伴水肿高血压达3个月以上且排除继发性和遗传性肾小球肾炎;①继发性肾小球疾病②Alport综合征:遗传病青少年眼耳肾异常③原发性高血压肾损害:长期高血压病史后出现肾损害先肾小管损伤后肾小球损伤尿检改变轻微可有其他靶器官并发症④慢性肾盂肾炎和梗阻性肾病:前者反复发作泌尿系统感染史尿沉渣白细胞细菌培养阳性后者泌尿系统梗阻病史肾结石肾盂扩张积水肾萎缩，目的:防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状及防止心脑血管并发症:①积极控制高血压(/80低盐利尿剂ACEI和ARB可降血压还可保护肾功能但要防止高血钾和高血肌酐)和减少尿蛋白(＜1g/d症状轻但尿蛋白较多时可用GC和细胞*药物)②限制食物中蛋白(优质低蛋白饮食增加碳水化合物)和磷摄入③避免加重肾损伤的因素(感染劳累药物)。『肾病综合征NS』大量蛋白尿＞3.5g/d血浆白蛋白＜30g/L水肿高脂血症且前两项为诊断必备条件，①微小病变型肾病:儿童和老年人光镜无明显病变免疫病理反应阴性只在电镜下见足突融合GC敏感复发率高，②系膜增生性肾小球肾炎:青少年男性光镜下肾小球系膜细胞和基质弥漫增生分为IgA肾病以IgA沉积为主有血尿和非IgA系膜增生性肾小球肾炎以IgG或IgM沉积为主伴C3于系膜区及系膜区毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜下系膜区有电子致密物部分有血尿对GC和细胞*药物敏感，③局灶节段性肾小球硬化FSGS:青少年男性光镜下病变局灶节段分布受累节段硬化相应肾小管萎缩间质纤维化免疫荧光IgM和C3团块状沉积电镜下足突融合基底膜塌陷系膜基质增多电子致密物沉积大量蛋白尿可有血尿顶端型FSGS激素有效预后良好塌陷型治疗反应差(此外还有经典型细胞性非特异型介于两者之间)，④膜性肾病MN:中年男性弥漫性早期GBM上皮侧少量散在嗜复红小颗粒进而钉突形成GBM增厚免疫荧光IgG和C3血管壁颗粒状沉积电镜下GBM上皮侧电子致密物和足突融合易并发血栓栓塞3个1/3(不治可缓解治疗可缓解治疗不缓解)激素和细胞*药物，⑤系膜毛细血管性肾小球肾炎:青少年光镜下系膜细胞和基质弥漫重度增生可插入GBM和内皮细胞之间呈双轨征免疫病理IgG和C3系膜区和血管壁颗粒状沉积电镜系膜区和内皮下电子致密物均有血尿预后较差，感染(因免疫球蛋白丢失使用GC营养不良→呼吸道泌尿道皮肤)血栓栓塞(血液浓缩血液粘稠凝血因子丢失→肾静脉血栓)急性肾损伤(有效血容量不足肾间质水肿压迫肾小管形成管型堵塞肾小管)蛋白质脂肪代谢紊乱(蛋白丢失营养不良)，明确是否为肾病综合征确认病因排除继发性和遗传性判断有无并发症，①乙型肝炎病*相关性肾炎:儿童青少年→血清乙型肝炎病*抗原阳性有肾小球肾炎临床表现且排除继发性肾活检组织中找到乙型肝炎病*抗原;②狼疮肾炎:育龄期女性→发热皮疹关节痛ANA抗dsDNA和Sm阳性C3下降肾活检免疫病理满堂亮;③过敏性紫癜肾炎:皮肤紫癜关节痛;④糖尿病肾病:糖尿病病史及眼底改变K-W结节;⑤肾淀粉样变性:肾大活检刚果红染色淀粉样物质呈砖红色偏光显微镜绿色双折射光;⑥骨髓瘤性肾病:骨痛血清单株球蛋白增高蛋白电泳M带尿本周蛋白阳性骨髓象浆细胞增生，①一般治疗:休息适当运动避免感染优质蛋白和热量水肿限盐;②对症治疗:利尿消肿(不宜过快以免形成血栓)减少低蛋白(ACEI/ARB);③免疫抑制剂治疗:GC(起始量足疗程要长缓慢减药最小有效剂量长期维持)细胞*药物(肝*性和骨髓抑制环磷酰胺还有性腺抑制);④并发症治疗:感染(致病菌敏感强效且无肾*性的抗生素)血栓栓塞(肝素钠华法林)急性肾损伤(利尿透析碱化尿液)蛋白质及脂肪代谢紊乱(饮食纠正AECI他汀类)。
3.尿路感染UTI:反复发作性尿路感染指1年发作≥3次或6个月发作≥2次分为复发(病原体一致)和再感染(病原体不同)无症状性菌尿为仅尿病原体检查阳性而无临床症状上尿路感染多为肾盂肾炎以全身症状为主下尿路感染多为膀胱炎以局部症状为主也可分为复杂和非复杂性(尿路功能结构异常免疫力低下);导管相关性尿路感染:留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的感染;革兰阴性杆菌如大肠埃希菌最常见;上行感染最常见大肠杆菌;血性感染多为金葡菌;此外还有直接感染和淋巴道感染形式，[易感因素]尿路梗阻膀胱输尿管反流免疫力低下神经源性膀胱妊娠性别和性活动(女性与前列腺肥大的男性)医源性因素遗传因素，①膀胱炎:尿路刺激征(尿频尿急尿痛尿频为每天排尿＞8次夜间排尿＞2次每次尿量＜ml且有尿不尽感)尿液常浑浊可血尿耻骨上方疼痛压痛排尿困难;②肾盂肾炎:发热寒战头痛全身酸痛恶心呕吐尿频尿急尿痛排尿困难腰痛肾区叩击痛，①肾乳头坏死:发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎表现为寒战高热剧烈腰痛血尿坏死组织脱落阻塞输尿管可有肾绞痛静脉肾盂造影呈环形征;②肾周围脓肿:糖尿病尿路结石大肠埃希菌常有单侧腰痛且在向健侧弯腰时疼痛加剧;③革兰阴性杆菌败血症，①尿常规:白细胞尿(尿沉渣镜检白细胞＞5/高倍镜视野HP为白细胞尿白细胞管型见于肾盂肾炎白细胞排泄率→白细胞计数＞3×10^5/h为阳性);血尿(肉眼血尿镜下血尿);蛋白尿(阴性或微量);②尿细菌学检查:涂片(未离心新鲜中段尿平均见≥1个细菌/HP为尿感);细菌培养(清洁中段尿(用抗生素前或停用7d后清洁外阴和尿道外口用无菌容器取晨起第一次尿及时送检)导尿膀胱穿刺尿培养菌落数≥10^5CFU/ml为有意义菌尿;假阳性见于:标本被污染标本在室温下超过1h才接种检验技术错误;假阴性:近7日内用过抗生素尿液在膀胱里停留时间不足收集标本时消*药混入饮水过多导致稀释感染灶排菌呈间歇性);③硝酸盐还原试验:G-杆有硝酸盐还原酶使尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐;白细胞酯酶试验:检测尿中是否存在中性粒及破坏的中性粒;④血常规:急性肾盂肾炎的WBC多中性粒多且核左移ESR快;肾功能:慢性肾盂肾炎GFR下降血肌酐升高;⑤影像学检查:发现结石梗阻反流畸形等，尿感症状体征和尿培养≥10^5CFU/ml;若尿培养菌落不达标也可满足以下一项:硝酸盐还原试验和或白细胞酯酶阳性白细胞尿未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体且尿培养≥10^3/ml，定位判断:下尿路感染以尿道刺激性为主上尿道感染以全身症状为主可有尿路刺激征(膀胱冲洗后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型并排除间质性肾炎狼疮肾炎等肾小管功能不全提示上尿路感染);复杂尿路感染:尿道结构功能异常或免疫力低下;无症状性菌尿:无尿感症状但尿培养≥10^5/ml且均为同一菌种;慢性肾盂肾炎:外形凹凸不平大小不等或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形缩窄持续性肾小管功能损害，①尿道综合征:有症状培养细菌阴性;②肾结核:膀胱刺激征明显抗生素无效尿沉渣有抗酸杆菌尿培养结核杆菌阳性静脉造影肾实质虫蚀样缺损肾外结核抗结核有效;③慢性肾小球肾炎:双侧肾受累有明确的蛋白尿血尿水肿而本病有尿路刺激征细菌学阳性影像上双肾不对称缩小，①一般治疗:休息多饮水勤排尿;②抗感染治疗:用药原则→根据尿路感染位置是否存在复杂尿路感染因素选择抗生素的种类剂量疗程选用致病菌敏感在肾和尿中浓度高肾*性小副作用少的抗生素单一药物治疗失败严重感染混合感染或耐药应联合用药;③疗效评估:治愈(症状消失尿菌阴性疗程结束后2周6周复查阴性)治疗失败(治疗后尿菌阳性或阴性但2周或6周复查阳性且为同一菌种)，多饮水勤排尿会阴清洁避免尿路器械使用但必须使用时严格无菌操作必须留置导尿管时前3天给抗生素与性生活有关则性交后立即排尿并口服一次常用量抗生素。
4.慢性肾脏病CKD:各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月(包括出现肾脏损伤标志肾移植病史伴或不伴GFR下降)，慢性肾衰竭CRF:是各种慢性肾脏病(常见慢性肾小球肾炎高血压肾病糖尿病肾病)引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱(水电酸碱)和全身各系统症状进行性不可逆性发病机制为肾小球高灌注高压力高滤过
尿*症*素:由于功能肾单位减少不能充分排泄体内代谢废物或降解激素肽类等而在体内蓄积引起各种症状和体征的物质(小分子物质如尿素氮中等分子如甲状旁腺素PTH大分子如β2微球蛋白)。1～3期可无症状，①水电酸碱代谢紊乱:代谢性酸中*(轻中度CKD为肾小管泌氢和重吸收HCO3-下降导致阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中*重度由于酸类代谢产物排泄障碍导致的阴离子间隙增高性代酸)水钠代谢紊乱(水钠潴留稀释性低钠)高钾高磷高镁高铝低钙血症;②蛋白质(代谢产物蓄积→氮质血症)糖类(糖耐量下降低血糖)脂类(高脂血症)维生素代谢紊乱;③心血管系统症状:高血压(水钠潴留RAAS舒血管因子生成不足)左室肥厚心力衰竭动脉粥样硬化血管硬化(钙盐沉积)心包积液(血性)尿*症性心肌病;④呼吸系统症状:气短气促呼吸深长(因代酸和体液过多)肺X线蝴蝶翼征(尿*症*素导致肺泡毛细血管渗透性增加);⑤胃肠道症状:食欲下降恶心呕吐口腔有尿味消化道出血;⑥血液系统症状:肾性贫血出血倾向(血小板功能下降)血栓形成倾向(凝血酶活性下降);⑦神经肌肉系统症状:尿*症脑病肢端袜套样感觉丧失肢体麻木;⑧内分泌功能紊乱:肾脏本身内分泌(EPO二羟维生素D3RAS)糖耐量下降和胰岛素抵抗下丘脑垂体内分泌继发性甲状旁腺功能亢进;⑨皮肤骨骼病变:皮肤瘙痒面色黑*(尿素霜汗腺萎缩)肾性骨营养不良(二羟维生素D3少)纤维囊性骨炎(PTH高)，①血常规:正细胞正色素性贫血;②尿常规:尿渗透压和尿比重下降少尿或无尿蛋白尿管型尿;③肾功能:血肌酐Scr升高;④影像:双肾对称性缩小，①判断是否有肾衰:Scr↑提示肾小球硬化→肾衰;②判断急慢性:发病时间≥3个月有导致肾衰病史Hb下降肾脏缩小提示为慢性;③是否有引起肾衰进展的可逆性因素:感染低血压肾*性药物等;④判断程度:根据GFR;⑤有无并发症和致病原因，①早期防治:及时有效控制高血压高血糖蛋白尿→ACEI/ARB应用;②营养治疗:低蛋白饮食补充必需氨基酸足够热量补充叶酸维生素;③纠正酸中*水电紊乱:酸中*-口服NaHCO3水钠紊乱-限钠利尿透析高血钾-限钾;④高血压治疗:ACEI/ARBCCBβ受体拮抗剂血管扩张剂利尿剂;⑤贫血:重组人EPO缺铁者口服铁剂;⑥低钙:口服二羟维生素D3高磷:限磷或口服磷结合剂肾性骨营养不良:口服二羟维生素D3或抑制甲状旁腺功能;⑦防治感染:选用肾*性最小的抗生素剂量随GFR调整;⑧高脂血症:他汀类;⑨肾脏替代治疗：血液透析腹膜透析肾移植。
5.男性节育不育性功能障碍:[概述]性腺轴:下丘脑(促性腺激素释放激素)-垂体(LH和FSH)-睾丸(间质细胞合成睾酮和精曲小管精子生成);睾酮作用:胚胎期性器官分化发育青春期性器官生长发育和第二性征成年期精子发生和成熟及维持性功能和性征。『性功能障碍-勃起障碍』性功能(性欲勃起射精高潮)任何环节发生改变而影响正常性生活，阴茎勃起功能障碍ED:阴茎不能持续达到或维持足以进行满意性交的勃起病程3个月以上，[生理]副交感-S2-4→胀大交感-T11至L2→疲软;勃起类型有反射性心因性夜间勃起;勃起三要素:平滑肌舒张动脉血流入静脉关闭，①心理性因素:不良性经历缺乏性知识配偶关系不协调;②器质性因素:动脉性(粥样硬化)静脉性(异常静脉通道)神经性(CNS或脊髓损伤)内分泌性(性腺功能减退甲状腺亢进或减退GC高)药物性(噻嗪类利尿药多巴胺受体阻滞剂酒精*品)外伤性医源性年龄，①详细问病史:有无上述慢性病服用特殊药物外伤手术史烟酒不良生活史性经验和性知识婚姻状况及感情等②体检:体型第二性征血压四肢脉搏会阴部及阴茎感觉球海绵体反射激素(睾酮LHFSH泌乳素PRL)③实验室检查:初诊的中老年人行血尿常规肝肾功能血糖血脂检查④特殊检查:夜间阴茎胀大实验NPT(心理性可正常勃起器质性减弱消失)阴茎海绵体内注射血管活性药物和彩色多普勒双功能超声及阴茎动静脉造影(都可了解动静脉情况)海绵体活检(平滑肌含量)，①心理治疗②药物治疗:口服一线药物5型磷酸二酯酶抑制剂PDE5i如西地那非特异性作用于平滑肌细胞副作用有颜面潮红头痛消化不良;雄激素替代治疗;阴茎海绵体内注射药物;经尿道给予血管活性药物③手术治疗:假体植入血管手术。『男性不育』进行1年以上未采取避孕措施的性生活而没有使配偶怀孕，①病史:性生活频率是否避孕有无肝肾内分泌疾病糖尿病腮腺炎睾丸炎睾丸扭转附睾结核有无隐睾尿道下裂腹股沟疝鞘膜积液手术是否用过特殊药物肿瘤放化疗青春期发育情况职业生活工作环境*物接触史烟酒嗜好;②体检:阴茎发育情况睾丸质地和大小(15ml以上为正常)附睾肿大结节精索静脉曲张直肠指诊前列腺精囊(精囊正常碰不到);③实验室检查:内分泌染色体精液检查(功能免疫学→双方血液及精液宫颈黏液中抗精子抗体生化检查→附属性腺功能状态病原体细胞学;精液分析中精子密度＜20×10^6/ml为少精子症无精子症向前运动精子＜50%或快速向前运动＜25%为弱精子症);④影像学检查阴囊探查术和睾丸活检，①药物:促性腺激素(人绒毛膜促性腺激素hCG和人绝经期促性腺激素hMG)多巴胺受体激动剂雄激素及睾酮反跳治疗法促性腺激素释放激素;②手术:隐睾或睾丸下降不完全行睾丸下降固定术(2岁前)尿道下裂(学龄前)输精管吻合术和输精管附睾吻合术用于梗阻性无精症精索静脉曲张行精索内静脉高位结扎;③辅助生殖技术:人工授精体外受精-胚胎移植。『男性节育』避孕套输精管结扎术(精囊内仍有残余精子可向远端管腔注射杀精药)经皮输精管注射粘堵法。
6.『肾下垂』直立位时肾下移超过正常可移动范围(2-4cm即一个椎体);游走肾:肾降至下腹部或盆腔甚至跨过中线到对侧腹部，[病因]消瘦结缔组织松弛女性分娩后肾窝浅，血尿多为镜下血尿(因输尿管有一定程度梗阻)消化道症状(牵拉腹腔神经丛)神经系统症状如紧张头晕乏力失眠记忆减退Dietl危象(肾蒂受牵拉或输尿管扭转引起的急性梗阻伴恶心呕吐心动过速蛋白尿一过性血尿等)，坐位和立位可触及下垂的肾卧位复位;静脉尿路造影IVU见肾盂下降一个椎体排空延迟可伴扩张;超声检查发现肾下降且血流减少;影像学分度：一度肾盂降至第3腰椎水平二度4三度5四度5以下;先天性异位肾:多在盆腔位置固定不随体位变化，[治疗]①保守治疗:休息营养锻炼以增加腹部对肾撑托;②宽束腰带肾托;③局部注射硬化剂或自身血液以使肾与周围组织粘连;④中医药手术:肾悬吊术肾包膜剥脱术腹腔镜肾固定术。『精索静脉曲张』左侧多见因左精索内静脉呈直角入静水压较高的左肾静脉且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间形成胡桃夹征，临床表现为症状重者患侧阴囊坠胀痛久立劳累加重平卧休息缓解可造成睾丸功能损害和不育，彩超检查精子和睾丸检查，精索内静脉高位结扎复合肉碱中医药。『鞘膜积液』阴囊鞘膜腔内液体增多形成囊肿透光试验阳性原发性缓慢积液淡*色清亮继发性可继发于感染寄生虫等浑浊可血性脓性乳糜性，[分类]睾丸鞘膜积液(鞘突闭合正常积液量大可有下垂感和牵扯痛表面光滑无压痛囊性感且触不到睾丸和附睾)精索鞘膜积液(鞘突两端闭合精索鞘膜腔未闭也叫精索囊肿)睾丸精索鞘膜积液(鞘突在内环处闭合睾丸与精索鞘膜腔相通)交通性鞘膜积液(鞘突完全未闭鞘膜腔与腹膜腔相通积液量随体位改变而变化)，[鉴别]①睾丸肿瘤:透光试验阴性质地较硬持续增长;②精液囊肿:透光试验阳性常见于附睾头可触及睾丸;③腹股沟斜疝：透光试验阴性咳嗽时内环有冲击感可见肠型肠鸣音可回纳入腹腔，治疗:炎症引起一般自行消退胀痛剧烈可穿刺抽液减压手术可鞘膜翻转术鞘膜切除术鞘膜开窗术鞘膜折叠术鞘突高位切断及结扎术。『肾血管性高血压』因肾动脉狭窄肾血流减少，[检查]①外周肾素活性:外周血肾素活性增高且两侧肾静脉差值≥2→单侧肾动脉狭窄性高血压;肾静脉肾素测定:患侧肾脏分泌肾素＞外周肾素50%→肾血管性高血压;②肾动脉造影超声CTA，治疗:ACEI肾动脉支架植入经皮穿刺腔内血管成形术搭桥术自体肾移植肾切除(患侧肾脏功能丧失而对侧肾功能正常肾血管广泛病变远端分支受累修复困难肾内形成弥漫性栓塞修复性手术失败而对侧肾正常)。
7.泌尿生殖系统畸形:『肾囊性病变』①单纯性肾囊肿:多为非遗传性症状为侧腹部或背部疼痛及镜下血尿超声为首选:无回声壁薄光滑边界清楚继发感染可有囊壁增厚病变区细回声血性液体时回声增强囊壁不规则回声或局限性回声增强提示恶变;CT示壁薄光滑边缘整齐圆形卵圆形均质，囊肿较大可压迫肾实质引起萎缩破坏破裂出血应切除部分囊肿壁减压治疗，②多囊肾:因胚胎期肾小管集合管连接不良遗传性双侧布满大小不等含有浅*色液体的囊泡肾大不光滑;镜下或肉眼血尿腹部肿块感染结石是常见并发症血块结石下行可肾绞痛严重者引起肾衰竭;超声首选;肾功能正常的早期病人严密观察低蛋白饮食多饮水控制血压较大单个囊肿或局部疼痛明显者采用囊中减压术肾衰者透析肾移植合并高血压或感染者移植前切除两侧多囊肾。『睾丸下降异常』隐睾或睾丸下降不全:睾丸停留在腹膜后腹股沟管或阴囊入口处;异位睾丸:睾丸已出腹股沟管浅环但未入阴囊而位于腹壁股部或会阴部，不在正常位置的睾丸无造精功能但能分泌雄激素隐睾易发生睾丸萎缩扭转恶变腹股沟疝，内分泌原因引起多为双侧阴囊入口被纤维组织梗阻多为单侧;表现为患侧阴囊发育不良扁平单侧则不对称;1岁前有自行下降可能1岁仍未下降可用激素(促性腺激素释放激素或hCG)仍未下降应在2岁前行睾丸下降固定术有恶变萎缩成人单侧隐睾者行隐睾切除术。『包茎和包皮过长』包茎:包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连使包皮不能上翻显露阴茎头;包皮过长:包皮覆盖全部阴茎头和尿道外口但仍可上翻，易在包皮下积聚包皮垢或包皮结石造成感染甚至尿道外口狭窄反复刺激会引起阴茎癌，包皮口宽大可上翻的包皮过长不需手术但需经常翻开清洗包茎或包皮开口过小导致阴茎头包皮炎者需在感染控制后行包皮环切术嵌顿性包茎(包皮口较紧勉强上翻而未及时复位)先手法复位若失败需作包皮背侧狭窄环切开。马蹄肾:由于输尿管芽内外侧分支相互融合所致左右肾下极相互融合形成马蹄形的肾，发育差旋转不良易输尿管梗阻继发肾积水感染结石。
8.尿石病:常见结石种类:草酸钙磷酸钙磷酸铵镁尿酸胱氨酸，(钙类尿酸胱氨酸可用枸橼酸钾磷酸铵镁可用抗生素尿酸还可用别嘌醇治疗)，尿石病可导致泌尿系损伤梗阻感染恶变，[病因]第一驱动力为尿过饱和;成石物质增多结晶抑制因子减少:①内在因素:代谢异常:高钙尿高草酸尿高尿酸尿低枸橼酸尿高磷酸尿高胱氨酸尿;局部因素:尿路感染(磷酸铵镁结石)尿路梗阻尿路异物;②外部因素:高温水摄入不足大量动物蛋白饮食摄入钙钠维C糖皮质激素维D鱼肝油磺胺类药物三聚氰胺过多摄入镁维A和B6减少。一是去除病因防止复发二是清除结石保护肾功能，①药物疗法:溶石(用于非钙性结石)防石(对于含钙结石)排石(用于下段输尿管和肾碎石后排石用α1阻滞剂)感染用抗生素肾绞痛止疼优先用NSAID其次麻醉性镇痛剂;②治疗原则和顺序:一侧输尿管结石合并对侧肾结石→首先处理输尿管结石(对肾功影响大)双侧输尿管结石情况相近→先处理症状重或技术上容易的一侧双侧输尿管结石且肾功能正常→先处理肾功较差的一侧双侧输尿管结石肾功能差→先治疗功能好的一侧结石继发于尿路畸形且有明确的整形指征→结石与畸形同时处理膀胱结石→取出结石并病因治疗;③饮食疗法:水化疗法(每日饮水2.5-4L以保证每日尿量2L以上)食物疗法(含钙结石→低蛋白低钠尿酸→低嘌呤胱氨酸→低蛋氨酸)，④结石传统外科治疗指征：顽固性肾绞痛复发性尿路感染持续性尿路梗阻代谢活跃性结石即一年之内有新结石形成结石体积增大或有尿砂排出者。『肾结石』肾盂或肾盏内鹿角形肾绞痛:结石导致急性梗阻引起肾内压急剧升高或尿外渗所致肾钝痛:结石直接刺激或积水造成肾包膜膨胀所致;大结石移动度小为钝痛或隐痛小结石移动度大为绞痛;疼痛多在深夜凌晨精神恐惧面色苍白辗转不安;伴有疼痛后镜下血尿排出小结石伴发感染可有血白细胞轻度升高(应激)患侧肾区叩击痛;诊断:结石本身诊断(部位数目体积形态成分)结石并发症结石病因;检查:超声见强光团伴声影IVU能同时显示结石和尿路形态，治疗：尿酸结石首选药物溶石其余符合指征即可手术：肾结石首选体外冲击波碎石技术SWL(禁用:妊娠妇女结石远端尿路狭窄凝血功能障碍少尿性器质性肾衰急性尿路感染严重心律失常结石体积过大)经皮肾镜碎石术PCNL开放式手术(适用于SWL和PCNL失败者体积过大或数目过多的复杂性肾结石结石导致肾功能丧失行肾切除者结石远端尿路狭窄取石同时行尿路成形者;手术方式:肾盂切开取石术→单纯性肾盂结石或较大的肾盏结石非萎缩性肾实质切开取石术→鹿角形结石多发性肾结石及结石合并肾盏颈部狭窄需整形者肾部分切除术→肾上或下盏单极的多发结石肾切除术→结石并发肾功能丧失)。『输尿管结石』特征性表现为腰腹部绞痛伴血尿最易发生在上段输尿管第三腰椎水平(上段:起自肾盂至骶髂关节上缘中段:上缘至下缘下段:骶髂关节下缘至膀胱);沿输尿管走行的深在压痛;上段结石→胁腹部剧痛并向同侧下腹部放射中段→中下腹绞痛下段→下腹部绞痛并向同侧腹股沟阴囊大阴唇放射输尿管膀胱连接处→耻骨上区绞痛伴膀胱刺激征;检查:超声IVU螺旋CT:结石高密度影且有框边现象，治疗:SWL是首选的外科治疗方法输尿管镜取石术URS是中下段首选输尿管切开取石术用于SWL失败或结石远端输尿管狭窄。『膀胱结石』感染性结石成分多为磷酸铵镁碳酸磷灰石尿酸铵;非感染性结石成分多为草酸钙尿酸;下腹部疼痛(尤其排尿时可向阴部阴茎头放射常伴有终末血尿)排尿困难血尿，治疗:SWL→能一次性粉碎体积小经尿道取石术→直径＜4cm的单纯结石开放式手术→＞4或较硬及膀胱镜检禁忌症者。『尿道结石』多来自膀胱会阴部剧烈疼痛后急性排尿困难，经尿道口直接取出将结石推入膀胱后取出原位处理尿道结石。
9.泌尿男性生殖系统肿瘤:多为恶性，『肾血管平滑肌脂肪瘤』即肾错构瘤良性发生于肾皮质成分为血管平滑肌脂肪;临床症状为腰痛血尿腹部肿块因破裂出血导致的低血容量性休克;超声示边缘清晰高回声有声影CT大量脂肪血管平滑肌MRI的T1WI强信号T2WI低信号;治疗将保留肾功能放在首位肾切除指征为全肾侵犯肿瘤生长快可疑恶性不能控制的危及生命的出血;无症状的直径＜4cm每半年复查症状持续存在的＜4cm可选择性肾动脉栓塞治疗直径＞4cm有症状可保留肾单位手术或选择性肾动脉栓塞。『肾癌』即肾细胞癌起源于肾实质泌尿小管上皮透明细胞癌最常见外有假包膜肾癌易向静脉内扩散形成癌栓血性转移易至肺骨肝肾上腺淋巴转移最先到肾蒂淋巴结;临床表现不一可无症状可表现为转移灶症状可表现肾癌三联征(血尿腰痛腹部肿块)往往为晚期出现血尿则侵袭到肾盂肾盏有症状肾癌病人可有全身症状:发热贫血红细胞增多症高血压肝功能异常高血钙(PTH)血沉加快精索静脉曲张;超声可鉴别肿块是囊性还是实质性CT可见肾实质内圆形类圆形或分叶状密度不均肿块静脉注射造影剂肿瘤CT值增高但仍低于正常实质CT增强血管造影可见增粗增多和紊乱的肿瘤血管MRI的T1WI低信号T2WI高信号;局限性肾癌以手术切除为主(手术范围包括肾周筋膜肾周脂肪患肾同侧肾上腺肾门淋巴结和髂血管分叉以上的输尿管)对放化疗不敏感可用免疫治疗和分子靶向药物治疗。『肾母细胞瘤』即Wilms瘤婴幼儿的恶性肿瘤发生于肾实质任何部位由间质胚芽上皮构成生长迅速剖面呈鱼肉样膨出灰白色常有出血坏死有囊腔形成;临床表现多为腹部肿块位于上腹季肋部一侧表面光滑中等硬度无压痛有一定活动度可有血尿腹痛发热高血压红细胞增多症贫血等;超声查囊性实质性静脉尿路造影示肾盂肾盏受压移位拉长变形CT示不均匀实质肿块坏死囊性变钙化灶MRI可示肿瘤内出血;手术放化疗综合治疗。『肾盂和输尿管上皮性肿瘤』尿路上皮主要为移行上皮→肾盂输尿管膀胱后尿道重要的致病因素是吸烟临床表现为间歇性无痛性肉眼血尿;检查:尿常规可见镜下血尿细胞学检查可见癌细胞膀胱镜检可见患侧输尿管口喷出血性尿静脉尿路造影和逆行尿路造影可见肾盂输尿管内充盈缺损变形;一经诊断应行肾＋全输尿管＋输尿管开口部膀胱壁袖套状切除术术后膀胱内化疗药物生物制剂灌注预防复发淋巴转移远处转移和不能手术者全身放化疗术后一年每三个月进行一次随访(尿路上皮癌具有多中心复发倾向)。『膀胱癌』膀胱肿瘤与吸烟长期接触工业化学品慢性感染长期大量饮咖啡镇痛剂有关膀胱癌和芳香族的胺和亚硝酸盐有关好发于膀胱侧壁后壁和三角区与顶部;临床表现为间断全程无痛性血尿可有膀胱刺激征腰痛腹痛贫血消瘦;尿常规和脱落细胞学检查超声示膀胱液性暗区内膀胱壁凸起团块回声较强X线(肾积水←浸润输尿管口膀胱充盈缺损←肿瘤较大膀胱壁僵硬不整齐←浸润膀胱壁)MRI的T2WI呈低于尿液的略高信号膀胱镜检查;Tis原位癌(分化较差局限于尿路上皮内可发展为浸润癌)Ta非浸润性乳头状癌T1侵入上皮下结缔组织(固有层血管淋巴丰富易发生扩散)T2浸润肌层此时已有局部淋巴结转移(T2a浅肌层即内1/2T2b深肌层即外1/2)T3侵入周围组织此时已有远处淋巴结转移(T3a显微镜下可见T3b肉眼可见)T4浸润邻近器官;手术为主放化疗免疫治疗为辅:①非肌层浸润性膀胱癌:Ta和T1→经尿道电切除(切除范围包括肿瘤基底部周边2cm的膀胱黏膜深度为直至露出正常膀胱壁肌层)术后辅助膀胱内灌注化疗或免疫治疗降低复发;Tis→尽早膀胱切除术;②肌层浸润性膀胱癌:局限的T2a经尿道电切除其余膀胱部分切除或全切除(全切除范围:膀胱前列腺精囊＋盆腔淋巴结清扫需尿路改道和膀胱替代)，术后一年每三个月进行一次随访(尿路上皮癌具有多中心复发倾向)。『前列腺癌』缺乏维生素E硒阳光，腺癌多见前列腺癌增大阻塞尿道引起尿急尿痛尿流中断尿不尽排尿困难尿潴留等累及直肠引起排便困难肠梗阻晚期腰骶部腿部疼痛转移后可有下肢水肿淋巴结肿大贫血骨痛，TNM分期:T1不能扪及和影像学发现临床隐匿肿瘤T2局限于前列腺内T3穿透被膜T4肿瘤固定或侵犯精囊以外组织，①直肠指诊:肿瘤大小位置外形硬度结节活动度②前列腺特异性抗原PSA升高经直肠超声CTMRI活检，治疗:手术放疗内分泌治疗有去势治疗和抗雄激素治疗。『阴茎癌』与包茎或包皮过长HPV16或18型有关绝大多数为鳞癌红斑状凸起有溃疡脱屑糜烂主要发生于阴茎头和包皮内板乳头状癌呈菜花样突出伴有脓性分泌物和恶臭浸润癌呈湿疹样有硬块状基底中央有溃疡;位于大隐静脉进入股静脉上内侧的淋巴结常为阴茎癌最早转移部位;治疗:早期局限于包皮→包皮环切术局限于阴茎→部分切除(断端距肿瘤近缘＞2cm)侵犯全部→全切＋尿道会阴造口淋巴结转移→切除肿瘤＋腹股沟淋巴结清扫。『睾丸癌』原发性睾丸癌分为生殖细胞瘤(分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤)和非生殖细胞瘤隐睾为最常见危险因素此外还有睾丸损伤长期接触氧化锌长期服用雌激素或细菌病*感染并发睾丸炎;临床表现为无痛性睾丸肿大可伴阴囊钝痛下腹坠胀感或原有隐睾突然腹部或腹股沟肿块且逐渐增大腰酸骨关节痛腹部肿块;诊断:触诊睾丸增大表面光滑质坚硬无弹性→精原细胞瘤睾丸内有增大的结节→畸胎瘤或胚胎癌睾丸肿瘤标志物:β-HCGAFPLDH胎盘碱性磷酸酶PALP;治疗:手术放化疗综合治疗切除后行腹膜后淋巴结清扫同时配合化疗精原细胞瘤对放疗敏感。
10.泌尿系统损伤:『肾损伤』多由于暴力轻度肾损伤(浅表肾实质撕裂伤小的包膜下血肿肾挫伤)重度肾损伤(肾实质深度裂伤肾血管蒂损伤肾粉碎伤);[临床表现]休克血尿疼痛腰腹部肿块和皮下瘀斑发热;[诊断]病史和体检尿液检查(血尿LDH升高)超声(有无并发的尿路梗阻)X线(平片→重度肾损伤可见肾影模糊不清腰大肌不清晰大剂量静脉尿路造影→肾盂肾盏裂伤时造影剂向肾周外渗且肾内血肿可见肾盂肾盏受压变形动脉造影→怀疑肾蒂损伤时)CT(首选挫伤的肾明显肿大增强后肾实质强化延迟或不强化)MRI;[治疗]①紧急处理:抗休克(输血补液抗感染)②非手术治疗:轻度且未合并其他脏器损伤→绝对卧床休息2-4周待病情稳定尿检正常才能离床活动密切观察生命体征补充血容量热量维持水电平衡保持足够尿量观察血尿情况定时检查HB及Hct每日检查伤侧局部情况应用抗生素预防感染止血镇痛镇静恢复后2-3个月内不宜重体力劳动③手术治疗:开放性肾损伤肾粉碎伤肾破裂肾蒂伤，非手术治疗期间出现下列指征需手术探查:重度及经积极抗休克治疗后症状未改善怀疑内出血血尿逐渐加重HB和Hct继续降低腰腹部肿块增大疑有腹腔内脏器损伤;手术根据肾损伤程度施行破裂肾实质缝合修复肾部分切除肾切除选择性肾动脉栓塞术但要注意未控制肾动脉前不能切开肾周筋膜;[并发症]囊肿血肿脓肿→经皮穿刺或切开引流恶性高血压→血管修复或肾切除输尿管狭窄肾积水→肾切除。『输尿管损伤』被结扎可引起患侧肾积水被钳夹可缺血坏死腹膜后尿外渗和尿性腹膜炎输尿管放射性损伤(输尿管及其周围组织充血水肿局部瘢痕纤维化粘连而致其狭窄);[临床表现]尿外渗无尿血尿梗阻;[诊断]①静脉靛胭脂注射:有蓝色尿液从输尿管破损处流出②静脉尿路造影见造影剂排泄受阻或肾盂输尿管积水或造影剂外漏③逆行尿路造影④输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别:经导尿管注入亚甲蓝至膀胱膀胱阴道瘘时阴道内有蓝色液体流出而输尿管阴道瘘是澄清的;[治疗]①输尿管逆行插管所致黏膜损伤出血可不作处理引起输尿管损伤穿孔则经膀胱插入输尿管导管作支架②术中误结扎输尿管需立即松解若有坏死需切除缺血节段行输尿管端端吻合并留置导管支架引流3-4周③输尿管损伤过长可与对侧输尿管端侧吻合或经皮肤造瘘。『膀胱损伤』膀胱挫伤有局部出血形成血肿膀胱切割伤可引起大出血大血肿引起排尿困难或输尿管梗阻膀胱破裂(腹膜外型→盆腔炎腹膜内型→腹膜炎混合型);[临床表现]休克排尿困难和血尿疼痛局部肿胀皮肤瘀斑高氮质血症(尿液被腹膜吸收)尿瘘(贯通伤);[诊断]病史与体检:直肠指诊前壁饱满感或液性肿胀感→腹膜外膀胱破裂移动性浊音腹膜刺激征→腹膜内破裂;导尿检查:导管插入膀胱引流ml以上清亮尿液则排除顺利插入但不能导出或导出血性尿→破裂此时经导尿管注入灭菌生理盐水-ml片刻吸出若液体进出量差异大→破裂;X线:膀胱造影用15%泛影葡胺ml经导尿管注入后摄片抽出造影剂后再摄片可发现造影剂漏至膀胱外但血块堵住膀胱口不能显示造影剂外渗(注入空气可见膈下游离气体);[治疗]①紧急处理:抗休克:输血补液镇静止痛抗感染②非手术:轻度经尿道插入导尿管持续引流保持通畅抗生素预防③手术:完全的尿流改道充分引流外渗的尿液闭合膀胱壁缺损。『尿道损伤』以尿生殖膈为界分为前(阴茎部球部)后尿道(前列腺部膜部)，①前尿道损伤:多见多发生于球部骑跨伤分为挫伤破裂和断裂球部损伤血液尿液渗入会阴浅筋膜引起阴囊肿胀阴茎部破裂若阴茎深筋膜完整则表现阴茎肿胀若破裂则阴囊肿胀;临床表现:尿道出血局部血肿及瘀斑疼痛排尿困难尿外渗;[诊断]病史及体检诊断性导尿(一次试插成功→不严重插入困难→破裂或断裂)X线逆行尿道造影(挫伤→无外溢破裂→尿道显影且有外溢断裂→尿道不显影而有外溢);[治疗]紧急处理(抗休克)挫伤(止血止痛抗感染)破裂(能插导尿管则留置2周导尿失败则清创止血可吸收缝线缝合尿道裂口留置导尿管2-3周)断裂(经会阴切口清除血肿端端吻合留置2-3周);[并发症]尿外渗(相应部位多处切开引流)尿道狭窄(轻者扩张尿道外口狭窄行尿道外口切开术严重则切除吻合)尿瘘(切除或骚刮瘘道)，②后尿道损伤:膜部多合并骨盆骨折;临床表现:休克尿道出血疼痛排尿困难尿外渗及血肿;诊断:病史及体检(直肠指诊触及前方有柔软压痛血肿前列腺上移有浮动感→后尿道断裂)X线逆行尿道造影;[治疗]全身治疗(骨折需平卧迅速输血补液抗休克)一般处理(轻者试插导尿管顺利进入则留置2周拔管时行排尿期膀胱尿道造影插导尿管失败膀胱胀满则耻骨上穿刺吸出尿液)手术(导尿管不能进入膀胱病人一般情况可应行尿道会师复位术术后留置导尿管3-4周)。
11.泌尿外科疾病诊断方法:①与排尿有关:膀胱刺激征(正常每天排尿3-6次夜间0-1次-ml尿频＞8次＞2次＜ml伴有尿不尽感)排尿困难尿潴留尿失禁(真性充盈性压力性急迫性)尿流中断(膀胱结石);②与尿液有关:血尿(初始血尿→膀胱颈尿道终末→膀胱三角膀胱颈后尿道全程→膀胱以上新鲜伴有大小不等血块→膀胱蚯蚓状血块→输尿管)脓尿(镜下脓尿为离心尿液WBC≥10个/HP或普通尿检WBC≥5个/HP)乳糜尿少尿无尿多尿(正常-0ml/d平均0);③尿道分泌物:黏液性血性(尿道出血血精→精囊)脓性(淋球菌性尿道炎);④泌尿系疼痛:睾丸疼痛(扭转和炎症鉴别:扭转上抬疼痛超声血流异常);⑤实验室检查:尿常规尿三杯试验(3透明杯分别收集一次性连续排尿过程的三段尿液初段为前尿道中段末段为后尿道都异常→膀胱颈以上)尿涂片尿培养尿细胞学(上皮肿瘤)尿PCR;⑥肾功能检测:尿比重血肌酐内生肌酐清除率IVU;⑦肿瘤标志物:前列腺→PSA睾丸→AFPHCGLDH;⑧特殊检查:留置导尿管膀胱镜检;⑨精液检查:正常量2-6ml乳白不透明正常形态＞60%计数＞2千万/ml活动度＞60%;⑩影像学检查和体格检查。
12.泌尿系统梗阻:发生在输尿管膀胱开口以上为上尿路梗阻膀胱以下为下尿路梗阻，①上尿路梗阻:检查→超声静脉肾盂造影治疗→去除病因建立尿液引流预防感染解除疼痛，②良性前列腺增生:[病理生理]机械性梗阻动力性梗阻(肾上腺素能受体增加)良性前列腺增生继发的膀胱功能障碍;储尿期症状(膀胱刺激征可有急迫性尿失禁最后可有充盈性尿失禁);排尿期症状(梗阻排尿困难);排尿后症状(尿不尽尿后滴沥);[诊断]病史排尿日记(每天次数时间每次尿量饮水量伴随症状)体格检查(外生殖器检查局部神经系统检查直肠指诊→增大光滑边缘清楚柔韧弹性中央沟变浅或消失)实验室检查(PSA尿常规)前列腺和上尿路超声尿流率检查(排尿量-ml时检查最大尿流率＜15ml/s为排尿不畅)尿动力学检查(明确有无梗阻和评估膀胱逼尿肌功能)膀胱镜检;前列腺癌(坚硬结节PSA穿刺活检)膀胱肿瘤(常伴有血尿膀胱镜)尿道狭窄(常继发于尿道损伤感染尿道造影尿道镜检)膀胱颈挛缩(前列腺不增大膀胱镜)神经源性膀胱功能障碍和膀胱逼尿肌功能障碍;对生活无明显影响者静待观察并进行病人教育;药物(5α还原酶抑制剂→抑制睾酮;α1受体阻滞剂→动力性梗阻;植物制剂):5α还原酶抑制剂＋α1受体阻滞剂→中重度下尿路梗阻合并前列腺增生α1受体阻滞剂＋M受体阻滞剂→同时改善排尿期和储尿期症状;手术治疗(反复尿潴留血尿尿失禁感染上尿路积水扩张伴或不伴肾功能损害)。
13.泌尿系统感染:[临床表现]上尿路感染可有发热寒战腰痛膀胱刺激征脓尿肾区压痛叩击痛肌紧张;下尿路感染可有膀胱刺激征尿道烧灼感急迫性尿失禁血尿，[诊断]尿液标本的采集(方法有三种:清洁外阴和尿道口后留取中段尿导尿耻骨上膀胱穿刺)尿液镜检(WBC＞3/HP即可能存在泌尿系统感染)细菌菌落计数(≥10∧5CFU/ml为有尿路感染)影像学和尿动力学检查尿培养，[治疗原则]消灭致病菌(药敏试验选抗生素)缓解症状(膀胱刺激征和排尿困难)防止肾功能损害及感染的扩散(去除病因多饮水每天尿量0ml以上)。『尿道炎』与不洁性生活史有关性伴侣同时治疗;①淋菌性尿道炎:发病急尿道口黏膜红肿发痒刺痛尿道排出多量*白色分泌物;首选头孢类药物，②非淋菌性尿道炎:以支原体衣原体为主;发病慢尿道刺痒尿痛分泌少量白色稀薄液体;首选红霉素类药物，取清晨排尿前尿道分泌物进行涂片WBC＞10个/HP且找到衣原体或支原体的包涵体而未见细胞内格兰阴性双球菌即为非淋菌性尿道炎。『细菌性前列腺炎』①急性前列腺炎:黏膜充血水肿腺泡有WBC浸润;起病急高热寒战膀胱刺激征会阴部疼痛因肿大可有排尿困难尿潴留;直肠指诊前列腺增大有明显触痛温度增高急性期禁止按摩前列腺;抗生素大量饮水退热止痛尿潴留时耻骨上膀胱穿刺，②慢性前列腺炎:被膜增厚腺泡内有不同程度浆细胞和巨噬细胞浸润有钙化或微结石;发病慢膀胱刺激征尿不尽尿滴沥;直肠指诊早期饱满分泌增多后期缩小质地韧硬;足量抗生素止痛按摩热水坐浴。泌尿系统结核:尿频脓尿血尿腰痛结核*血症状，①X线:结核性钙化斑位于肾实质部位而结石性钙化斑位于肾集尿系统自截肾为肾区弥漫性钙化;②IVU:肾结核→早期单个肾盏模糊呈虫蚀样改变杯口甚至肾盏消失后期肾盂肾盏变形内壁粗糙肾盏闭塞肾实质内多发空洞晚期肾实质广泛破坏造影剂呈大块填充肾功能不全则显影变淡;输尿管结核→节段性或全程性变细狭窄僵直管壁不平甚至锯齿状串珠状;膀胱结核→早期正常晚期边缘粗糙变形容量缩小输尿管尿液反流;③CT:脓肿空洞密度低虫蚀样CT值低于肾实质高于水肾盂肾盏空洞周围纤维增生钙盐沉积CT值增高肾皮质变薄肾周模糊不清输尿管管壁增厚外径增粗周围有毛刺;④膀胱镜检:膀胱和下段输尿管结核特征性病理改变为高尔夫洞征，①药物:2HRZ/4HR(强化/巩固异烟肼利福平吡嗪酰胺)疗程结束后在第个月复查;②手术:肾切除→无肾功能肾实质破坏2/3或两个大盏以上且化疗无效并发难以控制的高血压合并输尿管严重梗阻;肾部分切除术→肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转钙化病灶逐渐增大;病灶清除术→与集尿系统不相通的局限性结合脓肿;成形术。即自行肾切除为输尿管结石时管腔完全闭塞导致尿液不能排入膀胱肾脏因坏死组织积聚而广泛破坏功能逐渐全部丧失。
14.肾上腺疾病:[解剖]左侧新月形右侧三角形分为皮质(球状带→盐皮质激素如醛固酮束状带→糖皮质激素如皮质醇网状带→雄激素)和髓质(儿茶酚胺)。『原发性醛固酮增多症PHA』最多见以高血压低血钾低血浆肾素活性和代谢性碱中*为主要临床表现的综合征又称Conn综合征;神经肌肉功能障碍(低钾→肌无力及周期性瘫痪低镁→肢端麻木手足抽搐)心肌损害心室肥大心律失常和肾浓缩功能下降(因肾小管上皮细胞空泡样变性)所致的多尿夜尿烦渴，①低血钾高尿钾高醛固酮血症低血浆肾素活性低钠实验阴性碱血症②血浆醛固酮/肾素比值＞50;体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB):晨8时抽血测定醛固酮肾素活性18-OHB及血钾站立4h后再取血测定特发性皮质增生者比站立前增高至少33%;地塞米松抑制试验→怀疑糖皮质激素可抑制的原醛，定位诊断:超声CT肾上腺静脉取血AVS→检测单双侧醛固酮增多(用于影像学检查无阳性发现或不能区分有无功能的瘤)，[治疗]①手术切除②药物治疗:螺内酯(副作用有男性乳腺发育阳痿女性月经不调)阿米洛利氨苯蝶啶→特发性肾上腺皮质增生糖皮质激素可控制的原醛不能根治切除的有手术禁忌症的原醛。『皮质醇症CS』库欣综合征(为各种病因造成肾上腺分泌过多GC所致而库欣病为垂体ACTH分泌亢进所引起);依赖ACTH的库欣综合征:库欣病异位ACTH综合征异位CRH综合征;不依赖ACTH的:肾上腺皮质瘤或癌不依赖ACTH的双侧肾上腺大或小结节性增生，向心性肥胖(满月脸水牛背多血质外貌悬垂腹锁骨上窝脂肪垫四肢无力肌萎缩)皮肤菲薄腹部股部紫纹毛细血管脆性增加骨质疏松伤口不易愈合抵抗力下降易感染糖耐量下降高血压低血钾(与GC保钠排钾激活RAAS有关)性腺功能紊乱女子多毛痤疮精神神经异常(失眠躁狂记忆减退)生长停滞，皮质醇分泌增多且失去昼夜分泌节律且不能被小剂量地塞米松抑制;诊断标准:①症状符合24h-UFC即24h尿游离皮质醇＞正常上限5倍结果可疑需行48h-LDDST即小剂量地塞米松抑制试验②深夜唾液＞4nmol/L③深夜血浆皮质醇＞50nmol/L④过夜1mg-LDDST血皮质醇＞50nmol/L，[治疗]①ACTH依赖性CS:垂体肿瘤或异位ACTH肿瘤或肾上腺切除常用药物有美替拉酮米托坦;②非ACTH依赖性CS:肾上腺皮质腺瘤或癌或结节切除米托坦围术期激素应用:术前1天地塞米松2mg肌注手术日术前2mg肌注术中静滴-mg术后24h静滴-mg逐渐减量并改为泼尼松口服25mg/d开始根据病情减至10-15可出院以后每四周减2.5mg。『儿茶酚胺增多症』儿茶酚胺增多症:高血压高代谢高血糖，『嗜铬细胞瘤/副神经节瘤』多为良性表面光滑有包膜切面棕*色或红棕色血管丰富间质很少;①心血管系统:阵发性高血压(多种因素可诱发发作时头痛心悸多汗终止后迷走神经兴奋如皮肤潮红流涎缩瞳)持续性高血压(有下列情况的高血压患者需考虑嗜铬细胞瘤:常用降压药无效而α受体拮抗剂和CCB有效交感神经过度兴奋高代谢头痛焦虑烦躁直立性低血压血压波动较大)低血压休克(可因肿瘤坏死发生心力衰竭等)心肌受损心力衰竭;②代谢紊乱:基础代谢增高(发热消瘦)糖脂肪代谢紊乱(血糖和血游离脂肪酸高)电解质代谢紊乱(少数人有低血钾高血钙);③其他:消化系统(便秘胆石症)腹部肿块(扪及可诱发高血压)泌尿系统(肾功能减退)血液系统(血容量减少)，定性诊断:①血和尿中游离儿茶酚胺及其代谢产物(香草基杏仁酸VMA甲氧基肾上腺素类物质MNs高于正常上限2倍);②对于阵发性高血压一直等不到发作时可用静注胰高血糖素1mg后1-3min内血儿茶酚胺增加3倍以上，定位诊断:I-MIBG结构类似去甲肾上腺素能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取显示肿瘤部位;[治疗]手术切除→①术前准备:α受体拮抗剂酚苄明舒张血管降低血压扩充血容量②术中处理:东莨菪碱及哌替啶全麻肿瘤摘除后需加快输血输液必要时用升压药静脉推注氢化可的松③术后处理:密切观察血压变化维持水电平衡注意肾上腺功能，『肾上腺髓质增生』CT示肾上腺增大血中游离儿茶酚胺正常结合儿茶酚胺明显升高;临床病理诊断标准:肾上腺尾部和两翼都有髓质存在髓质细胞增大髓质与皮质比例增大髓质重量增加;治疗:药物控制症状不重用酚苄明药物治疗不佳则手术。
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