年4月17日晚，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院副院长徐善勍邀请，医院高血压科教学查房。榕江县高血压诊疗中心主任、医院*委副书记兼心内科主任杨芳，徐善勍，医院高血压科主任罗良莹带领全科医务人员、全县各乡镇与社区医疗机构骨干医生参加教学查房。
一、病例资料杨芳协助病史询问管床医生汇报一位68岁男性患者，因“血压升高10年，多尿2年，头痛伴咳嗽1周”入院。
1、病史现病史：患者诉10年前因体检测血压偏高，具体血压值不详，之前无发热、咽痛，当时无头痛、头昏症，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无尿频、尿急、尿痛、无胸痛、呼吸困难等不适，夜尿1-2次/晚，就诊于“当地卫生院”，予口服罗布麻片每次2片每天1次、硝苯地平片10mg每天1次，之后规律服药以上2种药物，测血压波动在-+/90+mmHg。
2年前患者出现多饮，多食、多尿，未予重视，未予任何治疗。
1周前患者感头痛、头昏，伴有咳嗽，咳少许白色粘液性痰。无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黑朦、肢体活动障碍，偶有胸闷，无呼吸困难等不适，就诊于当地卫生院测空腹血糖：15.4mmol/L,未予任何治疗，夜尿5-8次／晚，现为进一步明确高血压、糖尿病原因，就诊于我科门诊，门诊以“2型糖尿病，左侧第5、9肋骨骨折”收入我科住院治疗，病来精神、饮食、睡眠差，大便调，小便如上述，舌红苔*，脉弦。体重轻度减轻。
既往史：10年前测血压正常，具体血压值不详。2年前出现多饮、多食、多年，未测血糖。腰椎病致腰骶部疼痛10年余，休息时减轻，劳累时加重。1周前患者因外伤致左侧第5、9肋骨骨折，呼吸时感左侧胸部隐痛，放射致左肩部，1周以来未予任何治疗。
个人史、家族史：无特殊嗜好。家族中否认遗传病、否认特殊疾病史。
2、查体左上肢血压/98mmHg，右上肢血压：/88mmHg。胸廓对称，叩诊清音，呼吸规整，双肺未闻及干、湿性哪音。心尖搏动正常，心率74次／分、心律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无压痛、反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅助检查血常规：WBC7.85×/L，RBC5.08×/L，HGBg/L，HCT51.9%，PLT245/L。
尿常规：PH5.5，WBC0个/UL，RBC0个/UL，蛋白阴性，尿糖4+。
血生化：AST23.1U/L，ALT21.3U/L，Cre87umol/L，eGFR52ml/min↓，UAmmol/L，K4.51mmol/L，TG1.98mmol/L，TC7.21mmol/L↑，HDL1.36mmol/L，LDL3.95mmol/L↑，HCY21.32umol/L↑，
糖化血红蛋白10.0%↑。
C肽：空腹2.44ng/ml，餐后1小时4.23ng/ml。
甲功：TSH1.6mIU/L，T30.98nmol/L，T48.41nmol/L，FT32.61pmol/L，FT41.02pmol/L。
RAAS：已抽血，结果未回。
CRP5.38mg/L↑。
凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、ASO、感染标志物、正常。
心电图：窦性心律65次/分，电轴不偏，I、II、III、AVF导联ST段压低。
心脏彩超：AO29mm,LA37mm，RV24mm，IVS10mm，LVD45mm，LVPWd10mm，EF56%。提示:静息状态下，左室壁运动幅度稍减低，左房稍大，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。
颈动脉彩超：无。
肾动脉彩超：双肾血流减少。
腹部彩超：脂肪肝。
泌尿系B超：右肾钙化灶，建议必要时进一步检查，前列腺增大。
24小时动态血压：无。
胸部CT：1、左侧第5、9肋骨骨折。2、左侧第6肋骨行走欠自然，建议复查。3、双肺局限性肺气肿征象。4、右肺上叶少许条索灶。5、主动脉壁及冠状动脉硬化。6、附见：左肾稍低密度影，建议CT增强或双肾MRI检查；考虑脂肪肝，请结合实验室检查。
腰椎CT：L3/4、L4/5椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘变性，L3椎体稍变扁并许莫氏结节，腰椎退行性变。
颈椎CT：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，C4-5水平项韧带钙化，C3/4椎间盘后缘高密度影，后纵韧带钙化？纤维环钙化？颈椎退行性变。
头颅CT：右侧丘脑低密度灶，图像运动伪影重，部分结构显示不清，建议颅脑MRI+DWI检查。老年脑。
4、诊断1）高血压2级原因待查？
2）2型糖尿病？
3）左侧第5、9肋骨骨折
4）双肺肺气肿
5）脂助肝
5、目前治疗缬沙坦分散片80mgpobid
甘精胰岛素8u皮下注射睡前
重组人胰岛素注射液8u皮下注射三餐前
阿托伐他汀20mgpoqn
叶酸片5mgpoqd
二、病例分析医院高血压科教学查房1、点评1）逻辑错误。既往史中记录患者有外伤史，后有记录无外伤史。
2）医学需严谨。外伤史要记录具体受伤机制，是神经系统病变导致外伤，还是意外外伤？受伤后有无黑曚、意识障碍，有无二便失禁，对诊断至关重要。
3）检查隐患。心电图II导联未记录到心电图纸上，要复查心电图，检查心电图机。
4）用药要谨慎。高血压患者合并糖尿病强调ACEI/ARB的应用，但缬沙坦钾一般为80mg一天一次。
2、病史核实患者23年前出现头痛头晕，8年前人生首次测血压/？mmHg，之前无发热、咳嗽、咽痛，无乏力，无胸闷、心悸、气促、无夜间阵发性呼吸困难等不适。夜尿2-3次，昼尿4-5次。当时予以“硝苯地平+罗布麻”治疗，服药后测血压波动在-/？mmHg。
病程中无劳力性胸痛、心悸、夜间阵发性呼吸困难。10天前因地滑不慎摔倒，左侧胸部落在坚硬物上，当时无晕、乏力，神志清楚，无二便失禁，摔伤之前活动量能上4-5楼，夜间无憋醒情况。1周前患者感头痛、头昏加重，伴有咳嗽，咳少许白色粘液性痰。夜尿2-3次，昼尿4-5次。
3、病情分析高血压原因。从病史上未问出继发性高血压相关症状。
心血管疾病危险因素。患者有高血压、年龄、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、肥胖，还合并糖尿病，故为很高危组。
靶器官损害和心血管疾病。高血压病史长，多年未服药物控制，且心血管疾病危险因素多，由合并糖尿病，故患心血管疾病风险极高。患者虽无心肌缺血相关的症状和体征，但结合心电图提示有心肌缺血，心脏B超提示左房增大，全省多发动脉硬化，故需考虑冠心病无症状性心肌缺血。
4、诊疗建议完善空腹血糖、24小时动态血压、四肢血压，追踪RAAS检查结果，行动态心电图查看心肌缺血的心电图变化程度。
按冠心病ABCDE方案治疗。予以抗血小板聚集治疗；可联合CCB控制血压；患者目前心室率65次/分，可小剂量使用β受体阻滞剂控制心室率；严格戒烟；强调糖尿病饮食，积极控制血糖。
患者已经有肾功能损害，这个时候要详细交代介入等检查时造影剂对肾功能的影响。
5、知识点讲解无症状性心肌缺血诊断方法：
1）心血管疾病危险因素多。
2）没有心肌缺血的临床表现。心肌缺血发作时无与相关的症状和体征，如心绞痛等。
3）有心肌缺血的客观证据。心电图（包括心电图负荷试验及动态心电图），心肌核素、超声心动图等检查寻找心肌缺血的客观证据。
影响心肌耗氧量的因素有：心率、左室收缩末期压力、前负荷、后负荷、心肌收缩。心率快，心肌耗氧量增加，所以冠心病患者心率控制在55-60次/分。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习医院心血管/内分泌科医生王治国
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