导读：*文*教授从事中医肾脏病研究40余年，为全国名中医，享受国务院*府特殊津贴专家，天津市中医药学会肾病专业委员会顾问、国家自然科学基金委审评专家。*教授在治疗肾脏病方面善用古方，不拘一格，对于难治性肾病综合征的治疗，化裁灵活，每获奇效。文章重点介绍*文*教授从中焦论治肾病综合征重度低蛋白血症经验，*教授认为肾病综合征的主要病机在于脾胃运化失司，水湿内停，故治疗中注重益气健脾，运化水湿，化裁灵活，颇具特色。文章作者有幸侍诊左右，介绍如下，以飨同道。
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郝娜,杨洪涛.*文*教授从中焦论治肾病综合征重度低蛋白血症经验[J].天津中医药,,35(10):-.
HAONa,YANGHongtao.ExperienceoftreatingnephroticsyndromewithseverehypoalbuminemiafrommiddlejiaoofProfessorHUANGWenzheng[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,35(10):-.
*文*教授从中焦论治肾病综合征重度低蛋白血症经验
郝娜,杨洪涛
天津中医院,天津
肾病综合征(PNS)是指由原发性肾小球疾病引起的、肾小球基底膜通透性增高所致的具有相似临床表现的一组症状。主要表现为大量蛋白尿(＞3.5g/d)、低蛋白血症(白蛋白＜30g/L)、高脂血症及不同程度的水肿。难治性肾病综合征多病程较长，虚实夹杂，以虚为主，属中医“尿浊”、“水肿”、“虚劳”范畴。虚谷云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”
*文*教授从事中医肾脏病研究40余年，为全国名中医，享受国务院*府特殊津贴专家，天津市中医药学会肾病专业委员会顾问、国家自然科学基金委审评专家。*教授在治疗肾脏病方面善用古方，不拘一格，对于难治性肾病综合征的治疗，化裁灵活，每获奇效，笔者有幸侍诊左右，介绍如下，以飨同道。
1病因病机
肾病综合征患者三焦气化不利，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，导致水液潴留。历代医家或淡渗利湿，利小便；或攻泻逐水，使水从大便排出；或宣肺利水，使水从汗解；均为去菀陈莝之法，使水有出路而解。故肾病综合征之难治，主要是由于低蛋白血症。
肾病综合征患者由于低蛋白血症，胃肠道呈水肿状态，多恶心、腹泻频作，纳食减少，胃肠功能紊乱，湿困脾土，脾不升清，脾胃升降失司，分清泌浊无权。且脾肾亏虚，肾失固摄，以致精微下泄，出现大量蛋白尿。加之绵延，入里化热，与湿邪交杂，湿热、热*内蕴，或水病及血，久病入络，则瘀血内扰，可加重病情。
2辨证论治
*教授治疗难治性肾病综合征重度低蛋白血症，注重益气健脾，从中焦入手，调理脾胃，运化水湿，常用治法分为以下5种。
2.1益气健脾，行气化湿
尿少水肿，见呕恶纳呆，舌苔白腻，选香砂六君子汤合五皮饮或春泽汤合小半夏汤。陈皮利肺金之逆气，半夏疏脾土之湿气，木香行三焦之滞气，砂仁通脾肾之元气。加茯苓皮、桑白皮、大腹皮，行气化湿，利水消肿。
2.2降逆止呃，清热利水
尿少色*，水肿，口干，呕恶纳少，苔*腻，选橘皮竹茹汤合猪苓汤。橘皮辛温，行气和胃以止呃；竹茹甘寒，清热安胃以止呕。人参甘温，益气补虚，与橘皮合用，行中有补；生姜辛温，和胃止呕，与竹茹合用，清中有温。甘草、大枣助人参益气补中以治胃虚，并调药性。加猪苓专以淡渗利水，泽泻、茯苓益利水渗湿，佐入滋阴润燥之阿胶，甘寒之滑石，利水、清热两彰其功。
2.3补脾益肺，行气渗湿
尿少水肿见腹泻，选参苓白术散合五皮饮加车前子。以四君子平补脾胃之气，以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既健脾，又渗湿而止泻。以砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止。桔梗为太阴肺经的引经药，入方，如舟车载药上行，达上焦以益肺气，为培土生金之法。车前子利小便以实大便，且利水不伤阴。诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻之功。
2.4温阳健脾，行气利水
尿少水肿见手足不温，胸腹胀满，舌苔白腻，脉沉迟，宜温阳健脾，行气利水，选实脾饮。脾湿，故以大腹、茯苓利之；脾虚，故以白术、茯苓、甘草补之；脾寒，故以干姜、附子、草豆蔻温之；脾满，故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣。经曰：湿胜则地泥，泻水正所以实土也。
2.5益气祛风，健脾利水
尿少水肿见神疲乏力脉沉弱者，宜增益气之品，选防己*芪汤。以防己祛风行水，*芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增*芪益气固表之力。
3病案举例
3.1验案1
患者男性，60岁。肾病综合征重度低蛋白血症。初诊日期：年10月9日。
主诉：神疲乏力，双下肢水肿1个月余。现病史：1个月前因双下肢水肿，尿量明显减少，查尿常规示尿蛋白(+++)，血浆白蛋白23.4g，24h尿蛋白定量4.25g，血压及肾功能指标正常。于本院行肾穿刺，结果为膜性肾病Ⅰ期，口服泼尼松40mg/d及免疫抑制剂，静脉补充蛋白，扩容利尿，疗效欠佳，水肿加重，不能行走，现激素规律撤减。
现症：全身重度水肿，乏力，呕恶，纳差，腹胀，尿少，夜寐欠安，舌淡苔白，脉滑。
检查：血浆白蛋白为16.3g/L，尿蛋白6.1g/24h，血红蛋白8.5g/L。
辨证：脾胃不和，水湿内停。
治则：健脾和胃，利湿排浊。
处方：木香10g，砂仁10g，生白术10g，陈皮10g，苏梗10g，太子参20g，大腹皮20g，茯苓20g，金银花20g，薏苡仁30g，桑白皮15g，*连5g，半夏6g，车前子10g，冬瓜皮30g，当归10g，7剂，水煎服mL，每日1剂。
2诊：水肿减轻，仍乏力，此时激素已撤减完毕，检查：血浆白蛋白为22.6g/L，尿蛋白3.01g/24h。加*芪15g，葶苈子10g，猪苓6g，丹参30g,三七粉(冲)3g，川牛膝20g。
3诊：水肿明显减轻，尿量增多至0mL/d，检查：尿蛋白1.34g/24h，去猪苓，减冬瓜皮至15g，余守方治疗，后多次复诊，状如常人。
按：蛋白尿量大，血浆白蛋白低，是脾肾亏虚，不能固摄水谷精微所致。首诊处方源于李东垣《兰室秘藏》：“诸湿肿满，皆属脾土”的指导思想。砂仁配木香，两药均性温，化湿行气，理气调中。白术、陈皮，两药自成一方，出自《活人心统》，以补气健脾，燥湿利水。配以茯苓、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮，取《中藏经》五皮散之君药，共凑健脾化湿，理气消肿之功。2诊时，激素撤减完毕，患者有气虚之嫌，故加以*芪补气固表利尿，牛膝补肾强筋利水。
3.2验案2
患者女性，64岁，肾病综合征。初诊日期：年12月16日。
主诉：水肿1个月，加重1周。现病史：患肾病综合征10余年，1个月前由于生气导致复发，出现双下肢进行性水肿，渐至腹部，最后因腹胀，影响呼吸而就医。经西医给予利尿剂，稍微缓解，近几日随着利尿剂的应用，双下肢水肿及腹部水肿减轻，但血浆白蛋白仍然很低。现症：双下肢水肿，腹胀，不思饮食，舌体瘦小，舌质红苔少，脉细弱。
检查：血浆白蛋白为15g/L，尿蛋白3.5g/24h，心电图显示：有心肌缺血。
辨证：脾肾不足，气血俱虚。
治则：健脾益肾，补气养血。处方：生*芪30g，*参20g，当归15g，熟地*20g，山茱萸20g，山药30g，白术15g，茯苓15g，枸杞子15g，甘草10g，仙灵脾30g，鹿角胶15g(烊化)。7剂，水煎服mL，每日1剂。
2诊：水肿大减，腹胀已经消失，胃纳转佳，身体状态明显好转。检查：血浆白蛋白为23g/L，尿蛋白1.5g/24h。茯苓改为30g，加泽泻15g，肉桂6g，温阳化气以助利水。
3诊：水肿已经消退，腹胀也消失，饮食大增，无其他不适。原方减少利水之品继续服用，以补养气血。
按：王焘《外台秘要》云:“水气不散，流溢腹外，三焦闭塞，小便不通，水气结聚于内，乃腹大而肿”是其因也。患者久病，气血已虚，故有腹胀，亦不可破气行水，唯补气养血，温健中焦，培补肾元，是其法也。本方中*芪*参伍用，出自《脾胃论》补中益气汤，治疗气虚乏力，中气下陷，气血两虚。当归、熟地*、山茱萸、山药为《景岳全书》中当归地*饮之主药，为温肾滋阴之良方。配仙灵脾补肾强筋，鹿角胶益精养血。二诊时，水肿大减，中焦渐强，故利水之余，加肉桂以温阳化气。三诊水肿已退，故以调养气血为宜。
4讨论
《*帝内经》指出“脾病而四支不用”，《医宗必读》更明确指出“肾为先天之本，脾为后天之本”。肾病综合征低蛋白血症患者，临床上多表现为面色萎*，神疲乏力，纳差，消瘦，舌质淡，苔厚腻等，属于脾肾衰败，气血亏虚，湿浊中阻。治疗上述难治性肾病综合征低蛋白血症，应用中医药辨证施治，往往收效颇佳，调理中焦，固护后天之本，可以明显缓解患者恶心、呕吐，纳差等主要不适，增加食物摄入，改善其整体营养状态，从而纠正低蛋白血症。临床仍需注意以下三点。
4.1利水渗湿药的使用
在患者尿量渐增，水肿渐退的过程中，应随之减少利水渗湿药的比例，此类药物性平，甘淡渗泄。主入膀胱、脾、肾经。药性下行，能通畅小便、增加尿量、促进体内水湿之邪的排泄，过用则易伤阴津；且健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，巩固疗效。并视不同病证，选用有关药物，作适当配伍。
4.2补气药*芪的使用
肾病综合征低蛋白血症患者，临床出现神疲倦怠，食欲不振，常用补气药*芪。其味甘、性温，具补气固表、利水消肿、托疮生肌之功。现代研究认为，*芪有减少尿蛋白的作用，但因其味甘，甘则中满，正如《景岳全书》所说：“然其性味具浮，纯于气分，故中满气滞者，当酌用之”，故若肾病综合征患者胃肠道水肿，*芪不宜大剂量使用。
4.3静脉补充蛋白的作用
重度低蛋白血症的肾病综合征，应用激素及静脉大量补充白蛋白的方法均疗效欠佳。血浆白蛋白高于22g/L是应用激素的一个参考指标。大量静脉补充白蛋白只能治标，短时间提升患者血浆白蛋白，效果只能维持24h左右，很快会随代谢回到原水平。静脉补充蛋白的目的在于在高度水肿时，可配合利尿剂提高患者血浆胶体渗透压，控制水肿，缓解病情。
基金项目：天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题（）；天津市教委科研计划项目（KJ）；天津市中医药重点领域科技项目（004）。
作者简介：郝娜(-),女,硕士研究生,主治医师,主要从事中医药防治原发及继发慢性肾脏病的研究,中西医结合治疗慢性肾脏病并发症及提高生存质量的研究。
通讯作者：杨洪涛,E-mail:tjtcmht
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