作者:王磊(广东省中医院)任毅(广东省中医院)
再灌注治疗是急性心肌梗死（AMI）治疗的里程碑，从被动、保守转为主动、积极的血运重建，挽救了无数病人的生命，但再灌注治疗后也产生了新的治疗难题和困惑，如并发的无再流现象(no-reflowphenomenon)、支架内血栓形成、缺血-再灌注损伤、左室重构等加重的心功能损伤。上述情况有些实际上是心肌缺血的延续和叠加，由于心肌组织未能得到真正再灌注，而是继续缺血，故损伤加重，后果严重甚至危及病人生命。再灌注带来了生机，但也出现了新的问题，且亟待解决。由于这些问题均产生于再灌注治疗后，有学者将此称为“后再灌注时代难题”。尽管现代医学从药物应用如氯吡格雷、血小板糖蛋白膜Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂、药物洗脱支架甚至血栓抽吸导管等方面，进行了大量的基础和临床研究工作，但仍不理想，亟需进一步的研究去攻克这些难题，以进一步降低AMI的死亡率和致残率。
中医药学是一个伟大的宝库，整体观念和辨证论治是中医药的精髓，中药方剂是建立在中医学对疾病病理过程的全面判断基础上的数位饮片的有机配伍所制成的药剂，一味饮片含有数十种化学成分，方剂的化学组分更复杂，这是方剂的作用特征表现为多环节、多靶点整合调节药效作用的物质基础，尤其是能对心肌无复流、慢血流、缺血再灌注损伤、心肌顿抑、心室重构进行综合干预调节，而这些正是AMI再灌注后核心病理环节，因而再灌注后中医药干预具有显著的优势。
1.气虚血瘀证是AMI再灌注治疗后的主要证型
AMI的再灌注治疗主要包括冠脉介入治疗（PCI）和溶栓，PCI侧重于冠脉局部病变的干预，术后可诱发斑块不稳定和血小板、凝血系统激活，中医药则善于从患者整体调节，二者互相补充，有机结合，将为冠心病的中西医结合研究带来新的契机。张敏州教授提出，再灌注治疗前患者多胸痛剧烈，口唇紫绀，再灌注后患者多胸痛环节，故再灌注可归属于中医学“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效；AMI再灌注治疗术后则以本虚为主，加之PCI术的“破血”作用，易耗伤正气，故本虚症状较前还可能加重，正气不足，邪必所凑，气血不能调和，瘀血内生，再次郁阻脉络，发为胸痛。
为了进一步探讨AMI围再灌注治疗期中医证候要素变化规律，为AMI再灌注治疗后中医临床路径的制定奠定基础,我们研究团队观察了218例拟行再灌注治疗的AMI患者，观察患者再灌注治疗前、治疗后第1日和第3日时，血瘀、痰浊、气滞、寒凝、气虚、阴虚、阳虚证候要素的分布频次和变化特征。结果发现，再灌注治疗前，证候频次由多到少排列为：血瘀证＞气虚证＞痰浊证＞阴虚证＞阳虚证＞寒凝证＞气滞证，治疗后第1日证候频次排列为：气虚证＞血瘀证＞痰浊证＞阴虚证＞阳虚证＞寒凝证＞气滞证，第3日证候频次排列为：气虚证＞痰浊证＞血瘀证＞阴虚证＞阳虚证＞寒凝证＞气滞证；与治疗前对比，再灌注后第3日，气虚证较前增多，血瘀证、痰浊证较前减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；阳虚证、阴虚证、寒凝证、气滞证的变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。因而，再灌注治疗具有中医活血、化痰的作用，气虚、血瘀是AMI再灌注治疗后的主要证候要素，AMI再灌注治疗术后应以益气为主，活血为辅。
2.益气活血法是AMI再灌注后的主要治法
气虚血瘀证是AMI再灌注后的主要证候，为了进一步制定AMI再灌注后中医干预方案，研究团队运用改良德尔菲法进行专家咨询，探讨急性心肌梗死再灌注治疗后中医优化诊疗方案。在文献调研基础上，对全国中医、中西医结合心血管病专家进行两轮专家咨询调查（主要从AMI辨证分型、治法、治疗方案等方面进行咨询）。结果：共发出问卷20份，收回20份，AMI的基本证侯要素选择频次排列如下：血瘀＞气虚＞痰浊＞阴虚＞阳虚＞寒凝＞气滞。辨证治疗方面选择频次排列如下：气虚血瘀＞气虚痰瘀＞痰浊痹阻＞瘀血闭阻＞寒凝心脉＞气阴两虚＞心阳不振。再灌注治疗后，中医主要治法的选择依次为活血＞益气＞化痰＞温阳＞养阴＞祛寒＞清热解*。气虚血瘀证为AMI的基本证型，痰浊证、阴虚证、阳虚证是重要的证候要素，通过基本证型和单个或多个证候要素的结合，覆盖AMI主要证型。
为了进一步评价益气活血法对AMI再灌注后干预疗效，课题组在国家公益基金的资助下，进行了《急性心肌梗死中西医结合临床路径的构建和评价研究》，该研究由广州中医药大学第二附属医院联合上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、北京中医药大学东方医院、江苏省中医院、广东省江门市五邑中医院、广东省中山市中医院、广西柳州市中医院等八家医院协作完成，根据临床路径实施前后分为治疗组（194例）和对照组（405例），路径组的治疗方案以益气活血为主，对照组以活血化瘀为主，观察两组的住院时间、住院费用和主要心血管事件发生率。研究证实，通过实施益气活血为主的中医综合干预方案，平均每例患者住院费用降低4820元，住院时间减少3.5天，累计为社会节约了135万元的住院费用，减少了983个住院日；同时，有效降低了患者不良心血管事件的发生率，在保证医疗质量和安全的基础上，有效地减少了人民群众和社会的负担。该项成果2012年在eCAM发表文章2篇，影响因子累计9.54，论文《急性心肌梗死中西医结合临床路径的构建和初步评价研究》被中国科学技术信息研究所授予2012年度“中国精品科技期刊顶尖学术论文领跑者5000称号”。课题组通过以中国中医科学院张伯礼院士为首的专家组鉴定，认为该研究在急性心肌梗死中西医结合的研究方面达到国内领先水平，综合效益达到国际先进水平。
3.芪参益气滴丸是益气活血法的代表药
芪参益气滴丸主要成分为*芪、丹参、三七、降香油，具有益气通脉、活血止痛之功效，可以作为益气活血法的代表用药。现代药理学研究表明，芪参益气滴丸对于AMI患者具有多靶点的保户作用。芪参益气浸膏可改善心肌梗死大鼠心功能、缩小梗死面积、促进梗死周边区血管新生。以芪参益气滴丸与其进行临床对照观察，发现芪参益气滴丸从改善临床症状、缓解心绞痛、改善心电图、提高生存质量、减少并发症、减少终点事件发生率方面均优于肠溶阿司匹林。故认为芪参益气滴丸可作为冠心病二级预防用药。同时芪参益气滴丸有促进心肌梗死后心肌组织的早期修复、加快瘢痕形成，阻止进行性膨展的发生；抑制心肌梗死后心肌组织过度的增生，减轻心肌纤维化，从而防治心室重构，改善心脏的功能的重要作用。另外，芪参益气滴丸可改变斑块的组织结构，增大斑块密度，从而起到稳定斑块的作用，并可改善心肌梗死大鼠心功能、缩小梗死面积、促进梗死周边区血管新生；降低血清CK，提高SOD活性，对心肌缺血再灌注损伤有明显的保护作用。以益气活血法为组方原则的芪参益气滴丸能增加缺血心脏的冠脉血流量和供氧量，降脂、稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善微循环，有效保护心肌细胞及血管内皮细胞。
芪参益气滴丸治疗AMI具有丰富的临床证据，张伯礼院士牵头的“芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验”是第一个以心血管事件为终点的中医药心肌梗死二级预防研究，纳入3505例心肌梗死恢复期患者，12月和18月随访结果均显示两组主要心血管事件发生率无统计学差异，芪参益气滴丸和阿司匹林对心肌梗死二级预防效果相当，且和肠溶阿司匹林相比，芪参益气滴丸安全性尤佳。在此基础上，为了进一步观察芪参益气滴丸对AMI急性期再灌注后心功能及心室重构的影响，在广东省科技厅-广东省中医药科学院联合基金的资助下，张敏州研究团队牵头了《急性心肌梗死再灌注后中医干预方案研究》（注册号：ChiCTR-TRC-13003431），该研究为多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，由广东省中医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属曙光医院、徐州市中心医院、河南中医学院第一附属医院、新疆维吾尔自治区中医医院、暨南大学第四附属医院、广东省江门五邑中医院、广西柳州市中医院共同参与完成。该研究计划纳入210例发病＜12小时、年龄≤80岁的STEMI患者，再灌注治疗后，随机分为治疗组和对照组，在标准治疗的基础上，分别给予芪参益气滴丸（0.5g/次，3次/天）和安慰剂治疗，疗程为6月，主要观察芪参益气滴丸对STEMI患者再灌注后患者心功能、心室重构、生活质量及中医症候等的影响。本研究的开展，将为AMI再灌注后益气活血中药的治疗提供更为强力的临床证据。
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