女，55岁。.6.10复查心电图，提示：窦性心律，下壁异常Q波，V2、3T波可疑。
.2.22，患者因发作性心慌1月余收入院。
入院诊断:1、心肌梗死后心绞痛。2,冠状动脉粥样硬化性心脏病,新近期心肌梗死。3,高血压病2级(极高危)。4、心功能III级(NYHA分级)5,右侧椎动脉供血不足。6.2型糖尿病。7,轻度脂肪肝。
诊疗经过：
冠脉造影术示：
左主干:左主干末端狭窄60-70%,
前降支:近段弥漫性80%狭窄，中段最重处95%狭窄，远段50-60%狭窄，TTMI血流3级。
回旋支:中段弥漫性80-90%狭窄，TIMI血流3级。
右冠脉:中段弥漫性70-90%狭窄,远段狭窄90%,TIMI血流3级,于右冠置入支架3枚。
7天后行冠脉造影术示:
左主干:左主干末端狭窄60-70%,
前降支:近段弥漫性80%狭窄,中段最重处95%狭,远段50-60%狭窄,TIMI血流3级。
回旋支:中段弥漫性80-90%狭窄TIMI血流3级。
右冠脉:近中段支架影,血流通畅,无残余狭窄,后降支近段节段性狭窄约70-90%;左室后支中段节段性狭窄约60-70%,于前降支置入支架2枚,回旋文置入支架2枚。
予以抗血小板、调脂、扩冠、改善循环、营养心肌、控制血压血糖等药物治疗。
为什么患者没有明显的ST-T改变呢？不符合常见的慢性冠心病的心电图表现。
相关知识点：
慢性心肌缺血是严重、多支、弥漫性冠状动脉病变,同时伴有丰富的侧支循环形成,使心脏处于长期的慢性缺血状态,这种患者一般没有缺血的症状,但心电图出现相对稳定的异常改变,而且这些改变的敏感性和特异性较低。
总之,不能仅凭这些心电图变化就诊断冠状动脉供血不足,一定要结合其他临床资料综合判断。
即使冠脉病变十分严重的患者,多数情况下心肌血液的供需之间处于平衡状态,不存在临床缺血的症状(心绞痛),也不出现缺血性心电图改变。这种平衡可能是不同部位心肌不同情况的总和。
在心肌坏死区，供血为零(冠脉闭塞),需求也为零;在缺血区冠脉供血下降(冠脉狭窄),需求也下降,在正常心肌区,冠脉供血正常,需求也正常。因此整个心脏血液的供需处于平衡状态。
临床有严重三支冠脉病变的患者,其心绞痛并非持续存在,说明缺血是暂时的,多数情况下没有缺血,心肌血流的供需呈平衡状态。
但是冠心病,尤其是冠脉病变严重的患者,心肌血流供需之间的平衡是低水平的平衡,是经不住考验的平衡,当患者做轻微的活动,包括情绪紧张、上厕所、吃早餐、起床、刷牙等,心肌的氧耗量稍一增加,因患者冠脉供血的储备几乎为零,供需平衡立即遭到破坏,随之发生心绞痛并出现缺血性心电图改变,此时患者被迫服药或停止活动使心肌血流供需恢复平衡,心绞痛及相应的心电图改变立即随之消失而恢复正常。
对临床怀疑有冠心病,但又缺乏充足证据确定诊断时,患者可做缺血激发试验,包括活动平板、踏车、多巴酚丁胺等试验,这些试验通过增加心脏的负荷、增加心肌的耗氧量诱发冠脉供血不足的发生。诱出心肌缺血时,则可出现缺血的症状(胸闷、胸痛、典型的劳力型心绞痛),出现心肌缺血的心电图表现(缺血性ST-T改变),此时,诱发试验的结果为阳性而供医生临床诊断时参考。这些试验中,诱发心肌缺血后立即停止运动,休息或口服硝酸甘油,随着患者缺血的缓解,症状和心电图改变均能迅速消失。
因此,运动试验不是慢性冠状动脉供血不是的辅助诊断,而是透发冠脉供血不足的试验方法。
因此，ST-T改变不是慢性冠脉供血不足的心电图改变，没有ST-T改变也不一定没有冠心病。
作者陈腾飞希望对大家能有帮助，感谢支持！