来源:歧伯有道
学习中医的旅行,经过了前面的路程,一般人都会有些兴趣了,对中医的认识也清楚了。
如果还是拿从北京到陕西来打比方,可以说前面几站走的是大路,很容易理解,而下一步我们将要穿过一个原始森林,需要我们细心地辨析,才能走出去,如果走不出这一段路,就会迷失在中医林海中,找不到方向,更谈不上到达目的地了……
这个原始森林就是众多疾病的病机,许多医生一辈子按教科书来开方,效果平平常常,认为中医就这么回事,给病人解释时,就一句话:中药起效慢,慢慢来。
事实上中药起效并不慢,慢是因为没有深刻认识到病机,凭感觉下药,所以就慢了。
机者,机关也,是事物发生发展的枢纽,是很重要的关卡,病机不明,则永远停留在猜病、估病的层次,想获得神奇效果,那是不可能的。
识病机很重要。看病如同打仗,“药物”是武器,“方”是武器的组合,如何打战还得明白敌情,敌人是谁?多少兵力?如何向我方进攻……如果这些都搞不清楚,就无法打胜仗了。明白病机就是弄清楚敌情,知己知彼,才能百战百胜!
识病机就是要通过疾病的表现形式,透过现象看本质,寻找疾病形成的因素。如果我们结合前面所讲的指南针来论述,识病机就是要寻找轮子上哪一个点卡壳了,是什么原因卡壳了。
下面我们举个例子,这样谈病机就不会枯燥无味。
牙痛大家都见过,牙痛患者,既不能吃热的也不能吃凉的,患者只有张开嘴,慢慢吸凉气才稍稍舒服,这是为什么?
牙龈属胃!通常认为牙痛是胃火上攻所致,可既然是胃火上攻,为什么病人又遇凉加重?
牙痛的病机其实是“寒包火”,即胃火上攻于牙龈,复被寒邪包裹,热邪没有出路,就形成了牙龈肿痛。
寒邪从哪里来?从饮食中来!
平时吃辛辣之物的同时,喝上一杯冷饮,很爽快!爽快的同时,若正逢胃火上攻于牙龈,牙龈又被寒凉包绕,火邪外发不得,下行不得,自然疼痛。病人喝热水时加重热邪;喝凉水,加重寒邪,所以冷热均痛……
临床上运用:生大*15g,生麻*10g,薄荷10g,生甘草10g,泡茶喝,一剂喝一天(此方由爱爱医会员“乡村医生向阳花”提供,在此表示感谢)。
方中大*泄胃热,麻*散外寒。一泄一散,寒包火的病机就可以化解。薄荷疏肝,甘草伏火。为什么要疏肝?因为肝属木,木克土,肝气上升,则胃气下降,看看前面的指南针就明白了!“寒包火”就是大多数牙痛的病机。
谈病机,首先就得知道病机十九条!
病机十九条出自《素问·至真要大论》,是中医诊断和治疗疾病的基本准则。
作为医者,在诊断疾病的时候要“审察病机,无失气宜”。
在治疗疾病的时候要“谨守病机,各司其属”。
帝曰:“愿闻病机何如?”
岐伯曰:“诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀瘈,皆属于火(心);诸痛痒疮,皆属于心(火);诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”
故曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”
如将原文顺序进行适当调整,可归纳为:
五脏病机五条;上下病机二条;风、寒、湿病机三条;火病机五条;热病机四条。这样便于记忆。其口诀是:五脏上下风寒湿,火五热四要记清。
五脏病机:
1.诸风掉眩,皆属于肝。
2.诸寒收引,皆属于肾。
3.诸气膹郁,皆属于肺。
4.诸湿肿满,皆属于脾。
5.诸痛痒疮,皆属于心(火)。
上下病机:
1.诸痿喘呕,皆属于上。
2.诸厥固泄,皆属于下。
风寒湿病机:
1.诸暴强直,皆属于风。
2.诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。
3.诸痉项强,皆属于湿。
火病机五:
1.诸热瞀瘈,皆属于火(心)。
2.诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。
3.诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。
4.诸逆冲上,皆属于火。
5.诸躁狂越,皆属于火。
热病机四:
1.诸胀腹大,皆属于热。
2.诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。
3.诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。
4.诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。
(上述分类来源:阳作仁《病机十九条记忆法》)
本文摘自余浩、郑黎编著《医间道》
解读病机十九条
首先要说明的是为什么要列十九条,中医讲“法于阴阳,和于术数。”对“数”的认识东、西方有一致性。希腊的数学家毕达哥拉斯认为“万物皆数”,万物的规律就是一个数的规律,由此而发展出了数学。
数学也确实是所有科学的横断科学,既是基础科学,又是横断科学。中国的自然科学系统为:数、理、化、天、地、生。其中数学是一个重大的科学门类,一切科学几乎都与之相关。
在中国人眼中数就是规律,这是冯友兰先生在《中国哲学简史》中提出的。因此,数也是宇宙的真理。中国人重视很多数,如一,认为万物起源于一,一后来又变成了元气,元气是一,一也是太极;二是阴阳;三生万物,因此三是复杂的事物的表现;四是四象;五是五行;六是六节、六合;魏晋南北朝时又重视七;八是八卦;大禹时代很重视九,禹铸造了九鼎来定天下。
此外,古人非常重视十九,《周易》中就认为十九是天文历法中很重要的一个数,古代历法为十九年七闰法。好几本古书中都重视十九。如《尔雅》为十九章;中国五言古诗的统称为《古诗十九首》;围棋的棋盘有十九道,这是认为十九可以把天机的数都能概括了。
因此,在中国文化中十九是一个重要的数。清代吴鞠通的《温病条辨》的理论是以五运六气为基础的,其中原病之始引《内经》,也十九条。
刘河间花了35年的时间,研究五运六气的理论,阐述了六气都从火化的病机,并将病机十九条增加为二十条,他提出“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”把十九条变成了二十条。我认为这一增加不如不增加,因为其他的条文也能反映出他增加的这一条,即也有燥的内容,是蛇足。这也说明他对数术缺乏深刻的认识,把天机变成了一般的东西。十九是天机,是天数,不能随便改动。
各朝各代对病机十九条都有解释,这使得病机成为了一门学问。
1、诸风掉眩,皆属于肝
把这条作为第一条非常有意义,肝主木,主春生之气,主一切的开始。风又是百病之长始,“掉”就是指来回摇摆,“眩”就是头晕目眩,“风”性轻摇,善行数变。所有的风症、头晕目眩等都要考虑肝。但是这个病证的范围很大,我举两个代表性的例子:
1)面神经麻痹(面瘫),即突然出现的口眼歪斜,就是一种风症,治疗用牵正散。
2)突然出现的偏瘫,也叫中风,代表方为补阳还五汤。此外,帕金森病也是风症,可以用一贯煎。
2、诸寒收引,皆属于肾
前面讲过,寒性收引,引是拘挛、引急;出现这些症状都属于肾。这一条我思考了很多年,只找到一个能对上号的疾病,就是动脉粥样硬化所致的间歇性跛行。这种病人会在行走过程中突然出现由于疼痛引起的下肢抽筋,即收引。目前下肢动脉粥样硬化的患者很多。因此,老年人的抽搐并不完全是缺钙。这些收引可以从肾论治,属于肾阳虚;代表方为当归四逆汤。此方可以用于一切疼痛,还可以用于治疗冻伤,以及防冻,是很实用的一个方。
3、诸气郁,皆属于肺
各家的解释都不相同,多数解释成满、胀,不太确切,还是张介宾在《类经》上解释得比较好,他认为为急喘。历代注家对这条解释得都不尽人意,我的解释就是呼吸窘迫综合征,可惜就是我还选不出一个中医治疗此证比较有效的方。真的是太难了,因为这个是急症,是会迅速导致死亡的,所以现在还没有一个合适的方子。咱们之中有急诊科大夫,可以琢磨一下中医怎么解决这个证,如果能把这个解决,非常了不起。西医现在的处理要用吸氧、呼吸兴奋剂等治疗,应该探讨一下用中医怎么解决这个问题。
4、诸湿肿满,皆属于脾
对于这一条,你们以前肯定也都听到过。脾主湿,故水肿与腹胀满都与脾相关。遇见水湿,首先考虑利水,李东垣有句名言:“治湿不利小便,非其治也。”其实,最早在王冰的《内经》注文中就说:“治湿不下小便,非其治也。”但后世都对李东垣这句话非常熟悉。其实,在西医中也是遇到水肿就利尿,在这点上东西方是一致的。治疗水肿的代表方:实脾饮,这是个病房的常用方。
5、诸热瞀瘛,皆属于火
瞀是指头迷眼花,不清醒;瘛是指抽搐。我的体会这条说的就是温病学的热入心包,已经出现发热,并在发热的过程中出现昏迷,并伴有抽搐。把这三个症状作为一个整体症状来考虑,而不是独立的症状。就是在发热的同时出现了其他伴随症状。关于瘛的解释是宋代的陈自明在《妇人大全良方》中解释得最好,说瘛有三种形式:癫痫、破伤风、由热病引起的抽动。治疗可以用《温病条辨》的清营汤,再加大*,可以泄热。
6、诸痛痒疮,皆属于心
西医把疼痛归于脑,而中医则归于心,如俗语说“十指连心”。疼痛、瘙痒、疮疡都从心来论治,代表方——泻心汤。
需要提一下的是,我赞同清代张志聪的学生高士宗的说法,张志聪属于钱塘学派,他开办了一个侣山堂,进行教学,其教学方法为讨论式教学,同时还集体著书,如集注《内经》、集注《伤寒论》等等。其中高士宗除了参与集注外,还编著了《素问直解》。
开始读这本书时,并不觉得很好,只是觉得他胆量很大,敢于篡改经文。他对十九条提出了疑义,认为应该把五六两条颠倒过来,即应该是“诸热瞀瘛,皆属于心;诸痛痒疮,皆属于火。”我同意这一说法。因为,热与火难以做更深刻的区别,而且应该先上火,而后发热;而不应该热在前面,这是一个矛盾;而后面那条从编写的逻辑性上,应该先说完五脏再说别的,在五脏之前突然加入一条说火,不太合乎逻辑。
当然按照五行的理论,心也是属火,倒也能说得通。故改过来似乎更合理。中医有一个大家初学时都能感觉出来的问题,就是怎么讲都能讲得通,千方百计讲通了就对了,因为中国文字一字多义,所以很容易找到相关的解释词汇。给中医经典做注的关键就是合情合理,能够有实用性。但实际上这两条不变换也有实用性,泻心也是泻火,也很实用;如有的人根据“诸痛痒疮,皆属于心”这条用天王补心丹治疗疖子、痈,效果很好,原本天王补心丹是治疗失眠等症的。
7、诸厥固泄,皆属于下
中医的厥最主要的就是指四肢凉,第二方面的意思是气逆,即气的运行方向相反,第三就是昏迷,也叫昏厥。固泄就是关格,即小便不利、无尿,后来为了避讳又叫癃闭,指膀胱潴留和尿*症。这些都归于下焦,主要是肾。有报道可以用麻*升麻汤治疗。
8、诸痿喘呕,皆属于上
痿一般指肺痿,中医有五痿,筋、骨、脉、肌、皮都有痿。中医认为痿都与肺热叶焦有关,即都来自于肺,肺气不足就造成痿。SARS时进行的病理解剖发现死亡的患者还真都是肺萎缩,即肺热叶焦。这其中还包括肺纤维化、肺癌晚期时肺的病理改变等。王三虎所写的关于肿瘤的书和文章值得一读。他也认为肺痿是癌症晚期的恶液质。目前我还选不到太好的方子。
9、诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火
禁通噤,口噤不开;鼓栗,鼓颌战栗,形容恶寒之状;如丧神守,是指神智不能控制,这些都归于火。这种病有多种情形,如外感病,以及大部分的热病的前驱期都有恶寒的症状。这种情形不是用退热的药,而是用桂枝汤之类解表的药。
10、诸痉项强,皆属于湿
《金匮要略》中有刚痉和柔痉,把这条所描述的情况称为刚痉,是颈项强直。多为暑温、湿温的时候,包括流行性乙型脑炎等;其实,一般的体检也都包括颈部是否软,有无抵抗。代表方:羌活胜湿汤。
11、诸逆冲上,皆属于火
症状就是有一股气由下往上窜,即由腹部向上窜,称为奔豚。但从古至今,对此证也都没有很好的解读,都不很确切,我认为是阵发性心律紊乱,而且这种紊乱多为心房纤颤。代表方为奔豚汤。
12、诸胀腹大,皆属于热
这个临床上很常见,就是肝硬化腹水,中医认为这是属于热。代表方用中满分消汤。胀与满就是程度不同。这一条很好理解。
13、诸躁狂越,皆属于火
临床上讲就是精神病,包括癔病和精神分裂症,很多都有季节性,春天易发作。这都属于火,其中慢性的用《金匮要略》的甘麦大枣汤,急性发作的用礞石滚痰丸,有报道可用温胆汤加减。
14、诸暴强直,皆属于风
突然发生的项背强直,临床上最典型的就是破伤风,现代都有疫苗了,发病的少了,会出现角弓反张。代表方为玉真散。
15、诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热
这条说的就是肺心病,中医称为肺胀。初期感冒、咳嗽没治疗好,转成支气管炎,仍没有治好,以后每年冬季都发病,且连续发作3年,就迁延成慢性支气管炎,之后会出现肺气肿。肺气肿时叩诊就会出现鼓之如鼓;诸病有声是指急性发作期的声音,并伴有全身衰竭、喘憋不能平卧。这两句话就把肺心病的症状都描述出来了。这也说明东汉以前中医就掌握了叩诊。
《金匮要略》中治疗肺心病用的是越婢加半夏汤。《金匮要略》对这个病的描述非常细致,原文为“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”喘的患者由于缺氧的刺激,会出现球后神经麻痹,眼球突出。现在这么重的患者少了,但在20世纪60-70年代非常多见。其实治疗的原则与西医的理论是一致的。西医治疗肺心病的原则为强心、利尿、抗感染、间断吸氧等。半夏有一点强心、利尿的作用,越婢汤也有利尿的作用。
16、诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火
这种病大家都见过,为血栓闭塞性脉管炎。下肢肿、疼痛,疼痛非常剧烈,可突然发作,并影响肢体活动。代表方用四妙勇安汤。现在也可以做介入治疗,植入支架。也有人用活血化瘀的方法治疗。吉林的国医大师任继学用四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛,他的理论根据是《难经》中所说的:“损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温……”以及《素问·生气通天论篇》中的:“营气不从,逆于肉理,而生痈肿”。营气不从就是指的心肌缺血,故用治疗脉管炎的四妙勇安汤来治疗心绞痛,也非常有效。
17、诸转反戾,水液混浊,皆属于热
对这一条注家解释的也都不能令人满意,我认为是流脑,即脑膜炎,呕吐物、排泄物都是混浊的。代表方用余师愚《疫诊一得》中的清瘟败*饮。
温病有三个著名的方:除清瘟败*饮外还有杨栗山的升降散、吴又可的达原饮。
SARS时主要用达原饮为主治疗。这三个方子非常实用。可以说所有的急性传染病用清瘟败*饮原则上都不算错。
升降散方中只有四味药——蝉蜕、僵蚕、姜*、大*,一升、一降、一舒、一散。每一味药并没有抗菌抗病*的药,但配合在一起,通过一升、一降、一散、退热来治疗,降低了病原微生物的作用,非常实用、有效。
18、诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒
这条是指小便非常多,便中无浊物,我考虑为尿*症;也包括伤寒外感的初期,流清涕的时候,比较难治。代表方可用济生肾气丸,既然是寒,是由于肾虚而来,故重点从补肾入手,而且还重用附子。
山西有个大夫叫门纯德,在当地非常有名,治疗一例肾萎缩的病人,这个病人的症状就是多尿,他重用附子,几个月后萎缩的肾在X线下显影了。这说明中医的温法可以使肾内血管舒张,而使肾血流恢复,从而恢复肾脏功能。
岳美中先生曾经给苏加诺治疗左肾结石、肾功能衰竭症。当时法国医生建议做肾摘除,但经中西医结合治疗半年以后,肾脏的功能恢复了,故苏加诺授予了岳美中先生勋章。
19、诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热
治疗用左金丸,就是*连和吴茱萸两味药,配比是6﹕1,凡是反酸的患者都可以用此方加减。暴注下迫为里急后重,代表方为治疗痢疾的芍药汤。
以上是我个人对病机十九条的解读。
本文摘自《孟庆云讲中医基础理论》
论病机十九条的适用性
作者/朱鹏
病机十九条载于《内经·素问》“至真要大论”。历代医家都认为病机十九条内容意义重要,认为其涵盖了外感与内伤的辨证方法,《内经》云:“审察病机,无失气宜”“谨守病机,各司其属”,才能达到“疏其气血,令其条达,而致和平”的治疗目的。但病机十九条的内容,真的如历代医家所描述的那样吗?后世对病机十九条的理解会不会有所偏差,毕竟《内经》中主要提及的是腧穴治疗等外治法,对于内服药物的内治法所提甚少,会不会病机十九条的内容被误读,把本来属于外治法的病机十九条,夸大地用于内治法。抱着这样的疑问,笔者进行了一次临床试验,下面就整个试验过程进行简要阐述。
笔者选择了“诸风掉眩,皆属于肝”和“诸湿肿满,皆属于脾”两条作为试验条目。选择眩晕和下肢水肿作为对应病症。
首先笔者应用经方治疗眩晕症患者15例,分别应用了附子剂、茯苓剂、柴胡剂、大*剂等,所有患者均取得良好效果,以笔者的脏腑辨证水平无法将这些方药全都归于治“肝”,而条文中的“诸”字显然是和这种情况相矛盾的。那么古人所说是否有故意夸大的情况呢,于是笔者又对15例患者进行纯针灸治疗,一共治疗5次,超过5次未治愈者再给与中药治疗。结果显示所有针刺患者改善明显者有12人。有3人虽然有效,但疗效不理想,后给与真武汤治愈。针刺选穴上所有病人存在风池、三阴交、太冲压痛的情况,超过1半病人阴陵泉有压痛,在效果明显的12例病人中腹诊少腹都无明显异常,而3例疗效不明显的患者均存在少腹压痛。从所选穴位看,所有患者都有肝经、少阳经穴位异常,而这就符合了条文中“诸”的定义。因此笔者怀疑条文中的“肝”仅仅只是肝经系疾病。下面列举具体方药和针灸病案:
方药病例:
病例一
王某,男,45岁,“突发头晕,视物旋转3天”,经输液治疗后疗效不理想来诊。刻下:头晕,头重足轻,睡眠欠佳,口苦,刷牙干呕,纳差,胃不和,大便偏干,小便偏*。发病前1天吃火锅饮酒。腹诊:胃投影满痛,右肋下满痛,脐右压痛,余正常。脉右弦,左未诊。给与大柴胡汤3剂:柴胡15g,*芩10g,半夏12g,生姜15g,大枣20g,枳实10g,芍药10g,大*6g。
三日后复诊,头晕服1剂已减轻大半,目前仅睡眠不佳,想调理一下,腹诊心下满痛除,脐右仍压痛,给予小柴胡汤5剂善后。
病例二
李某,女,49岁,“反复头晕,视物旋转1月”,经输液,针灸疗效不佳。刻下:头晕,头重足轻,睡眠差,口苦,纳差,胃不和,大便不成形,小便*少。腹诊:上腹压痛,少腹压痛,脉右沉细,左未诊。给与真武汤3剂:炮附子30g,茯苓30g,白术20g,芍药30g,生姜30g。3剂。
三日后复诊,头晕已除大半,其余症状均明显改善,再给上方5剂愈。
病例三
张某,女,60岁,“头晕,视物旋转1天”,刻下:睡眠差,头晕,卧起视物旋转,口中和,纳可,胃不适,小便*,大便如羊屎。腹诊:心下满无压痛,余无异常。脉右弦,左未诊。给与苓桂术甘汤3剂:茯苓40g,桂枝30g,白术20g,炙甘草20g。后随访服完2剂已愈。
病例四
王某,男,35岁,“头晕,头痛6天”,服用西药散列通等疗效不佳。刻下:头晕,头痛,口苦,睡眠差,纳可,胃不和,大便成形、通畅,小便偏*。腹诊:心下痞,余无异常,脉右浮略滑,左未诊。给与三*泻心汤3剂:大*12g,*连6g,*芩6g。随访患者服药2剂痊愈,剩1剂因味苦未服用。
针灸病例:
病例一
付某,男,49岁,“头晕,头痛10余天”,药店购买西药服用疗效不佳。刻下:头晕、头痛,口苦,睡眠差,纳可,胃中和,刷牙干呕,大小便正常。腹诊:右肋下压痛,脐右压痛,余正常。脉右弦,左未诊。查体:双风池压痛,右三阴交压痛,右太冲压痛。给与针刺双风池,右日月,右三阴交、右太冲逐层进针探查出现明显胀痛感后停止进针,进行捻转,待针下松弛胀痛消失后出针,嘱2日后复诊。
复诊患者诉头痛,头晕明显改善,查体穴位压痛仍有,继续给与针刺治疗,前后共计3次而愈。
病例二
张某,女,51岁,“头晕,视物旋转10余天”,打针输液后有所缓解,但起卧仍有视物旋转,走路飘忽。刻下:起卧头晕视物旋转,诉走路飘忽,口淡,睡眠可,纳差,胃中和,大便先干后稀,小便偏*。腹诊心下满压痛,少腹压痛。脉右沉细,左未诊。查体:双风池压痛,风府压痛,双阴陵泉压痛,双三阴交压痛,双太冲压痛。给与针刺以上穴位,针下酸胀后留针15分钟,隔日1次。并嘱患者自行艾灸关元每日40分钟。
针刺1次后复诊,患者诉头晕有所改善,查体同前。前后共计治疗5次,患者自觉10分好了3-4分,于是停止针刺,给与真武汤3剂。
3日后复诊,症状明显改善,走路飘忽感消失,仅有轻微头昏,腹诊压痛明显减轻,继续真武汤5剂善后。
病例三
刘某,女,42岁,“头晕,视物旋转1周”,打针吃药后改善不理想。刻下:头晕,卧起视物旋转,口苦,失眠,纳可,胃不和,大便偏干,小便*。腹诊:胃满压痛,脐右压痛,右肋痞满,余正常。脉右弦,左未查。查体:双风池压痛,右合谷压痛,右阳陵泉压痛,右足临泣压痛,右太冲压痛,右三阴交,右阴陵泉压痛。给与针刺右日月及以上穴位,针法同第一例,隔日1次。前后共计治疗4次而愈。
经过上述临床试验后,为进一步证实自己的想法,笔者又尝试对“诸湿肿满,皆属于脾”进行了验证,治疗下肢水肿的病人。仍然使用经方治疗15例,同样使用了附子剂、柴胡剂、茯苓剂、桃仁剂等,撇开桃仁剂不说,其他方药与治疗眩晕的方药多半同方。如果说前面可以解释“诸风掉眩,皆属于肝”,那么后面为何同样的方剂可以治疗“诸湿肿满,皆属于脾”,显然这中间存在矛盾的地方。
接着笔者又应用针刺治疗15例患者,一共治疗5次,超过5次未治愈者再给与中药治疗。结果显示所有针刺患者改善明显者有10人。有5人虽然有效,但疗效不理想,后给与附子剂治愈。针刺选穴上所有病人都存在胫骨内侧缘压痛的情况,超过1半病人阴陵泉有压痛,在效果明显的10例病人中腹诊除2例左少腹压痛外,其余无明显异常,而5例疗效不明显的患者均存在上腹少腹压痛。从所选穴位可以看出,所有患者都有脾经经穴位异常,而这就符合了条文中“诸”的定义。因此笔者怀疑条文中的“脾”仅仅只是脾经系疾病。下面列举具体方药和针灸病案:
方药病例:
病例一
毛某,男,78岁,“双下肢水肿1月”服用利尿剂疗效不佳。刻下:口苦,睡眠差,咽喉不适,纳可,胃隐痛,右肩疼痛,大便偏干,小便正常,双下肢凹陷性水肿。腹诊:胃投影满压痛,右肋下满,脐右压痛,少腹无异常。右脉弦,左未诊。诊断:水肿(少阳气滞)。处方:大柴胡汤3剂:柴胡15g,*芩10g,半夏12g,生姜15g,大枣20g,枳实10g,芍药10g,酒*6g。
3日后复诊,患者水肿消退,睡眠改善,口苦减轻,肩痛除,大便正常。腹诊上述压痛减轻,继续给与上方去酒*5剂善后。
病例二
李某,女,55岁,“双下肢水肿半年”,服中西药疗效欠佳。刻下:双下肢凹陷性水肿,口中和,睡眠欠佳,纳可,胃中和,大便正常,小便无异常。腹诊:上腹和,左少腹压痛。脉右沉弱,左未诊。诊断:水肿(淤血)。处方:桂枝茯苓丸加土鳖虫3剂。桂枝茯苓改汤各12g,土鳖虫10g。
3日后复诊,患者水肿消退,腹诊少腹压痛仍有,给与桂枝茯苓丸成药2盒善后。
针刺病例:
病例一
张某,女,53岁,“双下肢水肿1月”,自诉未服用药物,上午减轻下午加重。刻下:睡眠欠佳,头昏,纳可,胃胀,大便不成形,小便*,双下肢凹陷性水肿。腹诊:心下痞满,拍水音,少腹和。脉右弦,左未诊。查体:右侧阴陵泉、地机、三阴交压痛,右合谷压痛。给与针刺右侧阴陵泉、地机、三阴交、合谷、中脘。针刺手法同眩晕第一例,隔日1次。前后治疗4次而愈。
病例二
刘某,男,67岁,“双下肢水肿3月”,既往高血压、糖尿病史,平时口服降糖药,降压药,有利尿剂。刻下:双下肢凹陷性水肿,手足冰凉,头昏,纳差,胃胀,大便不成形,小便*。腹诊上腹压痛少腹压痛。脉右沉细,左未诊。查体:双侧阴陵泉、三阴交、太溪压痛,内关压痛,给与上述穴位针刺,针下酸胀后,留针15分钟,并嘱患者自行艾灸关元每日40分钟。前后治疗5次,水肿减轻约5分,停针改用真武汤5剂患者水肿消退。
笔者通过对“诸风掉眩,皆属于肝”和“诸湿肿满,皆属于脾”两条经文的临床验证,认为病机十九条是合理的,具有很高的临床指导意义。但是这种临床价值仅适用于针灸推拿等外治法,帮助医者快速定位经络穴位。条文并不适用于内服中药的内治法,如果以此作为处方的依据,将难以准确判断病因病机,出现偏差几率将会很大,虽然通过后续调整可能找到正确的方向,但想要做到十诊九中,三诊必效,以此十九条是难以做到的。
文源:张机医学书友会
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