第二章循环
慢性心衰
表现：左心衰（呼吸困难），右心衰（颈、肝、水）。
治疗：1.利尿：噻嗪—轻症；袢利尿—中、重、肾不全。2.扩管：静脉—硝酸盐；动脉—肼、苄；动静—硝普钠，哌唑嗪3.增心排：洋地*类（正性）：地高辛、甙类。禁地*（激颤窦滞舒）。中*处理：利多卡因或苯妥英钠。CAMP（环磷酸腺苷，依正性）：β激动-洛尔；磷酸二酯酶抑制剂-力农类。4.调体液：ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂；ARB-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；螺内酯-抗醛固酮制剂
急性心衰
表现：左心衰多见急性肺水肿—严重呼吸困难，红色泡沫样痰。重症：休克。
治疗：1.坐位双腿下垂。高流量氧4～6L/min。2.吗啡3.快速利尿：呋塞米静注。4.扩管：硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静滴。5.增排强心：毛C（最适房颤伴快室率，并有室扩大伴左室收缩功能不全。）端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素,镇静,吸氧。
早搏
1.多源频发性室早选：利多卡因。2.早搏中室早最常见。
表现：房早—提前P’波与窦性P波异；P’R≥0.12s；室早—①无相关P波②QRS波群宽大畸形大于0.12s。ST段与T波的方向与QRS波群的主波方向相反；③代偿间歇完全。
治疗：1.无器质病：β受体阻滞剂。很少用Ic和Ⅲ类抗心律失常药2.慢性心肌缺血：首选利多卡因，稳定后可改用美西律。3.慢性心脏病变:β受体阻滞剂—降低心梗后猝死率。对室早疗效不显著。胺碘酮（属于β阻）—心梗后合并心力衰竭发生室早。4.洋地*致室早：苯妥英钠或氯化钾。5.心动过缓室早：阿托品。
房速
表现：1.自律性-①房率多次/分；②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立；③常合并二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，P波之间的等电线仍存在；④发作开始时心率逐渐加速；QRS形态、时限多与窦性相同。2.折返性—房率多为l50～次/分，较为规则；②P波形态与窦性不同；
③PR间期常延长，发生房室传导阻滞时不能终止发作；④仅上述心电图表现难与自律性房速相区别，心电生理检查可确诊。3.紊乱性—通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR问期各不相同，心房率～次/分（治疗：①原发病的治疗②可予维拉帕米、胺碘酮③补充钾盐与镁盐）。
交界区折返性心动过速
表现：①突发突止，时间长短不一。②逆行P波（Ⅱ、Ill、aVF导联倒置）③心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则。
治疗：①先行刺激迷走神经的方法②腺苷与钙拮抗剂：首选腺苷（美国心协③洋地*与β受体阻滞剂：常用毛花苷C④Ⅰa、Ⅰc与Ⅲ类抗心律失常药。安全性均不如腺苷⑤电复率、起搏、射频消融术。
室速
表现：①听诊心律轻度不规则②如发生完全性房室分离，第一心音强弱不等③QRS波群宽大畸形0.12s④P、QRS房室分离；⑤心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据。
治疗：①药物治疗：首选利多卡因，②同步直流电复律：洋地*中*引起的室速，不宜电复律，应药物复律。③超速起搏
房扑
表现：①P波消失代F波；②心房率—次/分；③心室率规则或不规则，房室传导比例常为2：1、4：1；④QRS波群形态正常呈室上型，也可伴
室内差异传导。
治疗：（1）原发病的治疗（2）同步直流电复律（电能50J）此法是最有效的终止方法。（3）超速起搏。最后招数。（4）控心率：拮钙、β阻，洋地*。
房颤
表现：①P波消失代之f波），频率为～次/分；②心室率（RR间距）绝对不规则，心室率通常在～次/分，次/分称快室率房颤，
治疗：（1）控心率：西地兰急控，地高辛维持。（2）急性：药物或电复率：紧急或药物无效电复；ⅠaⅠc，Ⅲ类（胺碘酮）转率；奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔预防。（3）慢性：持续性要复率，有危险。永久型房颤：地高辛首选。（4）防栓塞：口服华法林或肠溶阿司匹林每天mg。（5）房室结改良或消融术，同时安置起搏器。或除颤器。
房室传导阻滞
表现：1、第一度房窒传导阻滞：无症状；第一心音减弱；PR间期延长，0.20s。2、第二度房室传导阻滞：可有心悸与心搏脱漏；Ⅱ型患者常有头晕、乏力、心悸。?I型房室阻滞：第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。①PR间期进行性延长，直至一个P波后脱漏QRS波；最常见的房室传导比例为3：2或5：4。?Ⅱ型房室阻滞：第一心音强度恒定，有间歇性心搏脱漏。PR间期恒定不变（可正常或延长），部分P波后无QRS波群。如每隔1、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏。3、第三度房室传导阻滞：疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。严重时有阿-斯综合征。听诊第一心音强度不等，第二心音可呈正常或反常分裂，可听到大炮音，颈静脉可见巨大的a波。心电图特征为：①PP与RR间隔各有其固定的规律，两者之间毫无关系。治疗：阿托品
风湿热
表现：（1）心脏炎 最重要的临床表现，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎，尤以前两者最为重要。三者同时出现则称为全心炎。年龄越小累及心脏的可能性越大。风湿性心脏炎几乎总伴有瓣膜炎所致的杂音。（2）关节炎：多发性；对称性；游走性；不留畸形。（3）皮肤病变：环形红斑、皮下结节。（4）舞蹈症：基底节。5-12岁女孩。（5）ASO超过IU为增高；ASK大于80IU为增高；抗透明质酸酶，正常值≤l28kU/L。年标准的主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节。（五大症状）。2主或1主+2次。
治疗：青霉素、糖皮质激素
慢风心
表现：1.二尖瓣狭窄：风心40%；20-40岁；2/3女性。最早出现劳力性呼吸困难；咳嗽（夜间和劳动后加重）；二尖瓣面容舒张期震颤；心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，鉴别:奥一弗杂音(主不全)；肿瘤扑落音（左房黏液瘤）。肺动脉高压闭不全：格斯杂音。2.二尖瓣关不全：风心34%，50%以上兼二狭。不全多见男性男/女为3/2。心尖抬举性搏动，收缩期震颤；心尖第一心音减弱，全收缩期吹风样杂音；3.主动脉瓣关不全：多伴二狭。代偿期长症轻。口唇指甲毛细血管波动征；水冲脉；靴形心；左3-4肋间高调、递减、吹风样杂音。杂音、左室大、周围血管征可诊断。多普勒超声可证实诊断。4.主动脉瓣狭窄：缺血性体征（心、呼吸、脑）；主瓣区响亮粗糙的、喷射性3级以上收缩期杂音，向颈动脉及锁骨下动脉传导。杂音、第二心音减弱、左室增大，可诊断。超动图可证实诊断。
并发症：1心衰：是风心病最常见的并发症和致死原因。2心律失常：房颤多见。3栓塞：脑动脉栓塞最多见。二狭并发房颤最常见。4亚急性感染性心内膜炎。草绿色链球菌。
治疗：1.二窄+窦率：限盐+利尿2.二窄+房颤+室快：强心甙。3.经皮气囊瓣膜成形术，适用于单纯性瓣膜狭窄者4.瓣膜分离术：瓣叶严重钙化5.人工瓣膜替换术
高血压
表现：1脑部：头痛、头晕和头胀。2心脏：左室增大—心衰3冠脉硬化—绞痛、心梗。4肾脏：蛋白尿、血尿等肾功能损害。
并发症：1.恶性高血压：视网膜病变、肾功急衰2.高血压危象：全身细小动脉暂时性强裂痉挛。SBP（可达mmHg）3.高血压脑病：脑水肿、颅内高压。
急症处理：1.迅速降压：硝普钠2.制止抽搐：地西泮、苯巴比妥3.降低颅内压：20%甘露醇
降压药的选择和应用：（ABCD）:A-ACEI，抗α1；B-β阻；C-CCB钙拮；D-利尿。）1.合并心衰AAD,不用B；2.轻中肾不全A；3.老年压高CD；4.糖尿病AAC；5.心梗后ABC；6.伴高血脂AAC，不用BC；7.脑血管硬化AC。
心绞痛
变异型心绞痛：C-CCB钙拮（异搏定、硝苯地平）
7大指征：1.位置：胸骨后及心前区。2.性质：压迫憋闷紧缩3.诱因：劳累激动。4.时间：持续时间1-5分钟。5.缓解：含服硝酸甘油有效（1-2
分钟）6.心电图：一过性缺血性ST段偏移或变异型ST段弓背上抬。7.冠脉造影有确诊价值。
表现：劳累性：1.稳定型（1-3个月性质稳定）；初发型：未发过，未到1个月。恶化型：3个月内加重，甘油效减。自发性：（卧位型、变异型、中间征、梗死后）变异型：ST段弓背上抬，冠脉痉挛所致。中间综合征：急性混合性：（痛30分钟-1小时）冠脉功能不全。
治疗：1.发作：硝酸甘油0.3-0.6，1-2分，维持20-30分2.平时：硝酸酯类3.β阻：绞痛压高率快4.阿司匹林、钙拮、搭桥、吹球（PTCA）经皮腔内冠脉成形
急性心梗
1.痛：痛是最早和最突出症状。无诱因，休息和甘油无效。频死感。2.发热（24-48小时出现）。伴心速、白细胞增、红沉快。3.恶心呕吐腹胀痛。4.心律失常：1-2周内；室性多见；室颤急性引起死亡的主因。5低血压和休克6.心衰：主要急性左心衰。
1.血清酶：CPK-MB（最具心肌特异性），4h-4d。LDH，1-2w消失。2.心电图：最先出现的是T波高耸。①病理性Q波（1-2日出现），反映心肌坏死。②ST段抬高，反映心肌损伤。③T波倒置，反映心肌缺血。3.超声心动图等可检出梗死部位、室壁厚度变薄和运动异常，对室壁瘤的诊断尤有价值。4.放射性核素检查。
1.心绞痛：绞痛时间15分钟内，硝酸甘油可缓解。2.急性心包炎：无异常Q波，深呼吸和咳嗽痛加剧。3.急性肺动脉栓塞：风热和白细增多在24小时内出现。4.急腹症：心电图和血清酶。5.主动脉夹层瘤：X线、超声心动图鉴别。（立即高峰痛，常放射到背、肋、腹、腰、下肢）
1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂（一周内出现）3.室壁膨胀瘤4.栓塞（病后1-2周内）由心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、四肢等动脉栓塞；由下肢静脉血栓部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。5.肩手综合征（肩臂强直）发生于病后数周，极少见。
：1.解除疼痛，改善心肌缺血：吗啡、硝酸甘油、β阻（早期即可应用β受体阻滞剂，可减少心肌梗死面积）。2.心肌再灌注：①链激酶、尿激酶（溶栓）；②PTCA。冠状动脉再通的判断：心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK—MB酶峰值提前出现（14小时内）。3.抗凝疗法：肝素
1.控制休克：补充血容量、升压、扩管、其他（纠正酸中*等）2.消除心率失常：早搏或室速—利多卡因；3.治疗心衰：扩管和利尿剂（24-48小时内避免使用洋地*类）4.其他。栓塞溶栓、梗死后综合征用糖皮质激素或阿司匹林。
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