心电图是临床使用最广泛、最简便易行的心脏检查技术之一。在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授从心肌缺血的心电图变化、心肌梗死的心电图动态演变、心肌梗死的心电图定位和罪犯血管三个方面，讲述了冠心病心肌缺血的心电图定位诊断这一话题。
杨伟宪教授作报告一、心肌缺血的心电图变化缺血心电图的图形取决于缺血程度。若ST段水平或下垂型下降，代表心内膜下缺血；若出现T波对称倒置，代表心肌内缺血；若出现ST短抬高，则代表全层心肌缺血；若出现Q波，则代表心肌坏死或重度心肌缺血。
二、心肌梗死的心电图动态演变心电图分期及特点
（1）超急性期：①T波高尖，帐顶状，为最早出现的改变；②ST段上斜或弓背向下型抬高。变化较快，可在几分钟或几十分钟内抬高或下降1.0~2.0mV；③急性损伤阻滞：QRS波增宽、振幅增大；④镜面导联ST段下移及ST-T电交替。
（2）急性期：①ST段弓背向上抬高，与直立的T波连接，形成单极曲线；②出现病理性Q波；③高尖T波逐渐降低，变为先正后负的双向T波及倒置T波；④镜面导联ST段下移逐渐回到基线。
（3）亚急性期：①病理性Q波相对稳定，ST段降至基线或呈稳定状态；②T波由直立逐渐转为双向T波及倒置的T波或变浅呈直立的T波。
（4）慢性期（陈旧期）：①病理性Q波可长期存在或发生改变或全部消失；②ST段多为正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在则持续抬高；③T波多为V型倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状T波。
三、心肌梗死的心电图定位和罪犯血管1.左前降支闭塞
左前降支闭塞可出现以下部位心梗：间壁、前壁、前间壁、侧壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁，少数患者还可合并下壁心梗。
心电图表现为ST段抬高：最常见于V2导联（敏感度91%~99%），V2~V3导联抬高幅度最为明显，其次是V4、V1、V5~V6、aVL、Ⅰ导联。
图1.前降支近段闭塞心电图表现。2.左前降支第1间隔支闭塞
?前壁心梗伴V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，S1闭塞，且右冠圆锥支较小。
?S1闭塞不伴V1导联的ST段抬高：提示可能受右冠圆锥支保护。
?V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变。
?V5~V6导联的小q波消失：提示室间隔发生梗死。
3.左前降支闭塞于第1间隔支和第1对角支远端
若前壁心肌梗死不伴有Ⅲ导联的ST段降低，则提示左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞。有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，多由于前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁ST段抬高。
V2~V3导联轻中度抬高，V4~V6导联新出现Q波，V2导联R波振幅增加。
图2.第1间隔支远端闭塞心电图表现。4.左主干病变
左主干病变的心电图特征如下：
①aVR导联ST段抬高＞1mm，V1导联也出现ST段抬高，但抬高程度不如aVR导联。
②V4~V6导联ST段压低≥2mm，其中V4导联压低最明显，也最常见。
③Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，其中Ⅱ导联＞Ⅲ导联。
④ST段压低导联数≥5，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
⑤部分文献认为，V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和＜0.5mV，或所有ST段改变振幅之和≥18mm，也是诊断左主干病变的标准之一。
图3.左主干病变心电图表现。5.左回旋支闭塞
?Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，不伴aVL导联ST段压低。
?下壁心梗时，若V5、V6、aVL导联ST段抬高，而Ⅰ导联无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞。
?下壁心梗时，当Ⅲ导联的ST段抬高与V3导联ST段降低的比值＜0.5时，提示左冠回旋支闭塞；若＞1.2则提示右冠近端闭塞；若数值在两者之间，提示右冠远端闭塞。
?心电图上若出现正后壁或侧壁心梗的典型改变而不伴有下壁的ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞。
图4.左回旋支闭塞的心电图改变。6.右冠脉闭塞
右冠脉闭塞一般出现典型的下壁心梗图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，且Ⅲ导联超过Ⅱ导联，aVL导联ST段压低超过Ⅰ导联。
V1~V2导联的ST段不压低，V3导联与Ⅲ导联ST段压低的比值小于0.5为近端闭塞，比值为0.5~1.2时，为远端闭塞。
右冠脉闭塞发生右室梗死时可以出现V1~V4导联的ST段抬高，其特点有：一般与下壁梗死同时存在；V3R、V4R导联的ST段抬高及病理性Q波；V1~V4导联的ST段抬高轻微，V2~V4导联较少出现病理性Q波；ST段恢复的顺序是从V1到V4导联（前壁梗死为从V4到V1导联），有时与左前降支闭塞引起的心梗相似。
图5.右冠闭塞的心电图特点。7.右冠脉与回旋支闭塞的鉴别
图6.右冠脉与回旋支闭塞的心电图表现对比。图7.右冠脉与回旋支闭塞的鉴别流程。心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版田新芳↓↓↓点击"阅读原文"预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇