本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
非缺血性心肌病（Non-ischemiccardiomyopathy,NICM）是除冠脉疾病以外，包括病*、自身免疫、基因突变等所致的原发性心肌病变，与进展性心衰和心源性猝死（SCD）密切相关。目前LVEF≤35%是评估NICM患者植入ICD一级预防的重要标准，然而多因素分析显示LVEF并不能作为预测恶性心律失常的指标，且LVEF35%的NICM发生SCD数据尚缺乏，而心肌瘢痕被证实具有预测NICM发生SCD风险，因此心肌瘢痕是否与LVEF具有相同预测效果，是否能作为NICM患者植入ICD及评估预后的新标准，目前尚不清楚。近日发表在Circulation[1]一项前瞻性研究，探讨了LVEF与心肌瘢痕对NICM患者长期死亡率及预后的影响。该NICM-SCAR研究纳入.06~.06期间在美国三个中心接收心脏磁共振（CMR）临床研究的NICM患者，根据冠脉造影或无创心肌灌注成像诊断纳入NICM，随访心超、CMR、心电图、心衰住院等。评估终点：1)全因死亡，2)心脏性死亡，3)SCD。两个复合终点：1)SCD的心律失常复合事件、非心源性猝死、持续性室性心动过速，或适当的ICD治疗；2)心力衰竭合并非心律失常性心脏死亡、左心室置入术或OHT。该研究共纳入例NICM患者，平均年龄54岁，58%男性，中位LVEF为33%(IQR24,42)，例(56%)患者LVEF≤35%，例(45%)患者存在心肌瘢痕。随访中位随访时间为5.2年(IQR:3.8,6.6)，例患者(27%)死亡，其中例(66%)死于心脏原因，46例(31%)发生SCD，共有例ICD(4名持续性室速)治疗，其中联合再同步化治疗例。Kaplan-Meier生存分析（图1），结果显示：心肌瘢痕和LVEF≤35%均与全因死亡(log-rank检验p分别0.和0.，图A)和心源性死亡(p分别0.和p=0.，图B)密切相关。然而，LVEF≤35%与SCD风险之间没有显著相关性(p=0.57，图C)。心肌疤痕是密切相关的心律失常的复合端点(log-rankp0.),但LVEF≤35%与心律不齐事件之间无明显统计学关联(p=0.12，图D)。心肌疤痕的存在和LVEF≤35%与HF相关事件(E)密切相关。图1.基于LVEF和心肌瘢痕的Kaplan-Meier生存分析图2的ROC分析显示，瘢痕程度的死亡风险增加主要见于LVEF≤35%的患者中，当瘢痕大小占左室质量的20-25%时，全因死亡率达到平台期(图A)。2.0%的瘢痕程度为SCD预测的最佳阈值，敏感性为59%，特异性为67%(AUC=0.63)。SCD和心律失常风险与瘢痕范围在20-25%之间时均呈曲线关联(图B和C)。同时LVEF≤35%或35%并不改变瘢痕大小与SCD和心律失常风险之间的关系。然而，心肌瘢痕的存在会明显改变不同LVEF患者的全因死亡、SCD、心律失常及心衰发生风险。图2.不同瘢痕程度与LVEF亚组之间的5年风险预测亚组研究显示(图3)，无瘢痕患者LVEF≤35%与35%有类似的5年SCD(2.9%vs2.5%;HR1.62[95%CI0.57-4.55]，p=0.36)和心律失常发生率(7.5%vs5.0%;HR1.59[95%CI0.83-3.07]，p=0.17)。LVEF≤35%无瘢痕患者较LVEF35%有瘢痕患者心脏死亡风险增加53%(HR1.53[95%CI0.97-2.42]，p=0.07)，SCD风险升高1.3倍(HR2.30[95%CI0.98-5.38]，p=0.06)。LVEF35%且有瘢痕的患者发生心律失常事件的风险显著高于LVEF≤35%且无瘢痕的患者(HR2.65[95%CI1.55-4.52]，p0.)，两个亚组在全因死亡和HF事件的风险方面是相似的。图3.不同亚组间Kaplan-Meier生存分析在LVEF35%患者中，随着瘢痕区域增加，5年SCD和心律失常发生率明显升高，无瘢痕组分别为2.5%、5.0%，当瘢痕程度10%时SCD和心律失常发生率升高至8.6%和28.6%(图4)。而LVEF≤35%无瘢痕患者的SCD和心律失常事件发生率分别为2.9%和7.5%，而有瘢痕组升高至5.2%和15.2%。图4.LVEF35%患者不同瘢痕程度的5年事件发生率结论：心肌瘢痕和LVEF均是非缺血性心肌病患者全因死亡和心源性死亡的独立风险预测因子，但心肌疤痕对心律失常事件和SCD的风险具有更多、更强有力的预后价值，而LVEF对临床参数的预后价值很小甚至没有。研究指出应将心肌瘢痕纳入SCD风险评估以及植入ICD一级预防的选择标准中。之江心学评述：该研究表明，在NICM患者中，LVEF降低和CMR上的心肌疤痕都是强而独立的全因死亡、心源性死亡和心衰相关事件的预测因子。心肌疤痕对SCD和心律失常事件的风险分层具有更强的独立和更多地预后价值，而LVEF对心律失常风险分层的预后价值很小甚至没有。该研究事后ROC分析表明，SCD和心律失常事件的最佳阈值为2%，且疤痕与事件风险之间呈曲线关系，在约20-25%的疤痕大小时达到平台期。研究存在一定局限性：仅有54%介入造影排除CAD，纳入人群存在误差；SCD发生率仅4%较低，且不适当休克死亡率17.7%，与既往实验数据存在一定差异。疤痕对于心律失常事件预测的意义是一个重要的发现，该研究指出指南提出的ICD植入的LVEF≤35%的选择标准可能不是非常稳定的，CMR心肌疤痕的使用提供了独特的现实理论的证据，能更好地帮助NICM患者进行植入ICD一级选预防决策。但临床还需确定心肌疤痕作为风险标记的稳定性如何，以及类似的治疗干预后是否能逆转或减轻相关风险指标。
参考文献
.Klem,I.,M.Klein,M.Khan,etal.,RelationshipofLVEFandMyocardialScartoLong-TermMortalityRiskandModeofDeathinPatientsWithNonischemicCardiomyopathy.Circulation,Apr6;(14):-.doi:10./CIRCULATIONAHA..
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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、之江心学：ApoB和non-HDL胆固醇预测他汀类药物治疗患者的残余风险优于LDL胆固醇
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：李雪灵、金钦阳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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