我们都知道，急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展及恢复呈现一定的演变规律。在心梗的急性期，除了出现ST段抬高、T波倒置等典型改变，也可以出现坏死性的Q波改变，即病理性Q波。它的出现是诊断心肌梗死的一个依据，其定义为时间≥0.04s，振幅≥1/4同导联R波，不该出现Q波的导联上出现了Q波。然而，病理性Q波并不代表一定发生了心肌梗死，也有好多非梗死疾病可以出现病理性Q波。
作者：王加伟
单位：医院
非梗死性Q波的常见病因先上一个表格。
表1非梗死性Q波的常见病因及心电图表现
当然，除了上述疾病，病理性Q波还可以出现于急性肺栓塞、扩张型心肌病、大量心包积液、原发性或转移性心脏肿瘤、急性重症心肌炎、右位心、进行性肌营养不良、急性胰腺炎等很多种疾病。
心电图举例接下来，让我们上几个心电图复习下。
43岁男性，因胸痛描记心电图显示病理性Q波，考虑诊断为心肌梗死。心电图见图1，可见I、aVL、V5-V6导联出现深而窄的Q波，同导联T波直立，V1-V3导联R波明显增高，T波倒置。体查发现胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级喷射性收缩性杂音，心脏彩超提示室间隔厚度19mm，左心室后壁12mm，室间隔厚度/左心室后壁厚底＞1.5，并出现二尖瓣收缩期前移现象，诊断为肥厚型心肌病。
图1肥厚型心肌病心电图表现
45岁女性，因左胸痛8h就诊，心电图疑似诊断为急性下壁心肌梗死入院。心电图提示II、III、aVF导联起始呈明显负向波，III、aVF导联呈Qr型，II导联呈QrS型，酷似下壁心肌梗死（图2）。胸导联QRS波群均呈正相波，V1-V5导联及I、aVL导联QRS起始部位可见到正相的预激波，P-R间期0.10s，QRS波群略显增宽，≥0.11s。这可肯定A型预激综合征的诊断。
图2A型预激综合征心电图表现
61岁男性，心电图提示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，III导联出现宽大Q波，aVF导联呈QS型，V1-V4导联ST段呈弓背性，T波倒置（图3）。尸检证实大面积肺栓塞，无心肌梗死证据。心电图有几点可以提示肺栓塞：其一，下壁及前壁同时出现心肌缺血或损伤的心电图改变；其二，右束支传导阻滞；其三，SIQIIITIII可能被右束支阻滞部分掩盖。
图3大面积肺栓塞心电图改变
总之，病理性Q波虽然是明确心肌梗死的证据之一，但并不绝对。还要根据心肌梗死的其他临床特点加以分析，病理性Q波只是一个参考。如果缺乏典型的心梗病史及其他临床特征，在心电图上见到病理性Q波时，就要排除许多的非心肌梗死疾病了。
参考资料：
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