慢性脊髓损伤成人患者的麻醉
---术中自主神经反射异常的处理
脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)可导致各种各样的系统性生理机能改变，这些改变随着时间的推移可能引起并发症。慢性脊髓功能障碍患者常因泌尿科、骨科及整形外科的手术而需麻醉。
自主神经反射异常—高位SCI患者可能发生自主神经反射异常(autonomicdysreflexia,AD)，因此即便手术部位没有感觉功能，可能仍需深度全身麻醉或区域麻醉。
AD是一种对SCI平面以下的刺激产生的过度交感神经反应，在SCI位于T6水平之上的患者中，其发生率为20%-70%。AD表现为SCI平面以下的弥散性血管收缩及高血压，引起头痛、出汗、心动过缓或过速，以及其他症状。伤害性刺激最常为内脏扩张，通常为膀胱；然而，部分患者可能存在便秘、褥疮引起的疼痛及其他刺激所引起的问题。低于T6平面的SCI病变并不会导致这种并发症。
术前应询问AD的病史，包括刺激事件、治疗方案及既往的手术和麻醉史。
即使是在麻醉深度看似充分的情况下，术中仍可能会发生AD，应迅速对其进行处理。
01
AD症状
●突发高血压–收缩压可迅速增至mmHg以上。
●心律失常–心动过缓、心动过速、心脏传导阻滞和窦性停搏均可能发生。
●皮肤变化–通常情况下，脊髓损伤平面以下会出现血管收缩伴皮肤苍白，损伤平面以上则会出现血管扩张、潮红及出汗。
●头痛及鼻充血症状–清醒患者可能会诉头痛和鼻充血症状。
●心血管效应–严重AD时，患者会发生心肌缺血、心肌梗死和急性左心衰，尤其是有心血管共存疾病的患者。
●神经系统并发症–可能会发生颅内出血及癫痫发作。
02
治疗措施
●去除不良刺激–应当停止手术；如果条件允许，解除空腔脏器的扩张(即，应当排空膀胱，移除腔镜)。
●加深麻醉–对于处于全身麻醉的患者，可给予丙泊酚，或者加大吸入麻醉药的浓度。
●头高位–升高手术台头端，利用体位降低血压。
●纯氧吸入–增加吸入氧浓度(FiO2)，直至AD消除。
●给予血管扩张剂–使用快速起效的短效血管扩张剂，以避免AD消除时的低血压：
?尼卡地平，0.2-0.5mg，推注，再以2.5-15mg/h的速度静脉输注，或
?硝酸甘油输注，5μg/min至-μg/min，或
?对于严重高血压者，输注硝普钠，0.2-10μg/(kg·min)。对于正在将西地那非用于治疗勃起功能障碍的患者，硝酸盐类药物(即，硝酸甘油和硝普钠)的低血压效应可能会加重。
更长效的血管扩张剂应谨慎给予；一旦AD事件消退后，就可能会发生低血压。选择包括：
?肼屈嗪：静脉给药，每10分钟给予5mg，逐步调整至起效，总剂量不超过20mg。或，
?拉贝洛尔：每5分钟给予5mg，逐步调整至起效，总剂量不超过50mg；β受体阻滞剂可能会加重AD相关心动过缓。
●治疗心律失常–必要时，使用β受体阻滞剂、抗胆碱能药、高级心脏生命支持(advancedcardiaclifesupport,ACLS)的药物来治疗心律失常。
●治疗心肌缺血–必要时，应针对心电图(electrocardiogram,ECG)上ST段和T波的改变进行治疗，例如输注硝酸甘油。
●有创监测–如果AD并未迅速消退，应放置动脉导管来进行连续血压监测。
大多数情况下，迅速治疗、停止手术及加深麻醉可使AD事件迅速消退。然而，仍可出现严重的并发症，如颅内出血、急性心力衰竭甚至死亡。
●体温控制–在麻醉期间和较冷的手术室(operatingroom,OR)中，SCI患者有发生低体温的风险；罕见的情况下，SCI患者可能会因为过度积极的加温措施而有发生过热的风险。在麻醉期间和麻醉之后，应对体温进行监测。术中应使用充气加热毯和对液体加温，并可能持续至苏醒期。
总结表
参考资料：