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运动试验引起的心电图正常改变
正常人运动试验引起的心电图改变多与运动引起心率改变有关。1.P波运动试验时P波振幅增大，但P波形态无明显改变。心率次/min时，即会引起T-P融合；≥次/min时，P波振幅可达安静时的2～4倍。2.P-R间期正常反应是缩短，反映运动时交感神经兴奋性增加。3.QRS波群运动试验不引起QRS间期的显著改变，运动试验引起QRS间期延长是异常表现。4.Q-T间期在运动时缩短。但在心率较快时，由于T-P融合，实际上很难精确测定Q-T间期值。5.S-T段连接点或J点下移是极量运动过程中的正常表现，迅速上斜的S-T段（1mm/s）于J点后压低1.5mm应视为正常。如在运动中，右胸导联上轻度S-T段抬高，常是正常反应，无诊断意义。6.T波运动试验时T波振幅的变化个体差异很大，T波的形态受到体位、呼吸和过度通气的影响，但大部分是增加的。许多健康年轻人可随运动量的增加，T波振幅进行性增高，反映T波振幅与心率的相关性。许多健康人运动时可出现T波倒置或低平，这可能是由于血液循环中儿茶酚胺增高，或其他非心脏病因素引起。在健康人群中亦可出现T波由安静时倒置而运动时变为直立的情况。尽管极少数情况下T波假性正常化是可疑冠心病病史者心肌缺血的标志，但有必要做进一步的辅助检查予以证实。当无QRS波异常时，对称深倒置T波常为穿壁性心肌缺血的表现。7.心率反应。窦性心率随着运动负荷量的加大而逐渐加快。这种反应部分是通过窦房结的交感与副交感神经的控制，以及循环儿茶酚胺所介导。有些患者对运动试验感到焦虑，运动开始时最初的心率与收缩期血压反应过度，运动30～60s后达到稳定状态。2
运动试验引起S-T段改变及其临床意义
S-T段下移运动时当心肌灌注不能适应氧需时，首先引起心内膜下心肌缺血，因该区心肌灌注受损发生最早，亦较严重。心肌缺血引起该区产生舒张期损伤电流，其向量和QRS波群主波方向相反，造成R波为主导联上S-T段压低。运动引起的S-T段压低和静息时心绞痛发作时产生的S-T段压低相似，都可见其发展过程。首先是QRS-T波连接点（J点）下移，随之S-T段上斜型下移而逐渐隐没在T波中，随着运动进行，缺血进一步加深，J点下移程度加深，S-T段逐渐由上斜型下移变成水平型或下垂型下移。此时的一个主要特点为在J点后80msS-T段呈水平型或下垂型下移。一般下移的标准为≥1mm，持续2min以上，则认为是心肌缺血的指征。对冠状动脉高危人群中的患者，J点后80ms处呈缓慢上斜型S-T段≥1.5mm应视为异常。但对无症状者或冠状动脉低危的受试者，这一心电图表现的重要性较不明确。对心电图有缓慢上斜型S-T段的患者，若J点后80ms处S-T段压低程度增加，≥2.0mm，会增加特异性，但却降低敏感性。S-T段抬高运动试验引起S-T段抬高发生率为2%～4%（临床试验室中仅占0.1%），运动诱发S-T段抬高是引起严重局部透壁性缺血所致，是左心室室壁运动异常较为严重的标志，提示预后不佳。亦包括由运动激发冠状动脉主干的严重痉挛，引起典型的变异型心绞痛。虽然典型的变异型心绞痛发生在安静时，但同样能由运动诱发。左胸导联及下壁导联S-T段凸面向上抬高≥1mm，即认为是心肌缺血的表现，为运动试验的阳性标准。S-T段抬高与S-T段压低相比，S-T段抬高更容易导致心律失常，并且更易定位缺血区域。V2～V4导联的S-T段抬高，提示左前降支病变；侧壁导联S-T段抬高，提示左回旋支和对角支病变；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现S-T段抬高，提示右冠脉病变。S-T段/心率斜率测量S-T段压低时的心率调节可提高运动试验的敏感性，尤其是预测多支冠状动脉病变时。S-T段/心率斜率取决于运动试验的类型、监护电极的数目和位置、S-T段压低测量的方法、以及研究对象的临床特征。最大S-T段/心率斜率[mV/（次·min）]的计算开始于运动试验终末，先测量各导联S-T段压低的总和，然后就其与分级运动末期心率的关系进行线性回归分析。S-T段/心率斜率≥2.4mV/（次·min）为异常，该指标≥6mV/（次·min）则提示冠状动脉三支病变。应用这项指标时需修改运动试验方案，以便使心率逐渐增加。S-T段/心率斜率改良法，即计算△S-T段/心率指数，能反映整个运动过程中与心率相关的S-T段压低的平均变化。△S-T段/心率指数小于S-T段/心率斜率。△S-T段/心率指数≥1.6为异常。3
运动试验诊断冠心病的阳性标准
1.运动中或运动后出现典型心绞痛。2.运动中或运动后J点后0.06～0.08sS-T段水平及下垂型压低≥1mm，持续2min以上；原有S-T段下降在原来基础上再下降≥1mm，持续2min以上；J点后80ms处呈缓慢上斜型的S-T段压低≥1.5mm，应视为阳性。3.S-T段在左胸导联及下壁导联抬高≥1mm。4.运动中血压下降，收缩压比运动前或前一级运动时下降≥10mmHg。健康人，在高运动负荷及近极量心率时，有的亦可出现短暂收缩压下降，有时可下降≥10mmHg，如不伴有其他心肌缺血的反应，则仍可能是正常反应。
精神焦虑，有过高交感神经张力者，在运动初期3min内常有短暂的收缩压下降，同时伴有心率减慢。在应用某些药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂或其他血管扩张剂者，运动期间的低血压反应一般无诊断意义，应与运动中血压下降阳性者区别。目前认为收缩压在运动试验中异常降低，如能排除一些个别的正常变异、药物反应及其他引起心功能不全的心脏病变，如心肌病、瓣膜病和高血压等，则强烈提示冠心病的存在，但敏感性较低。在无心肌梗死的患者，收缩压降低常反映左主干或三支病变；在有心肌梗死病史者，则反映存在大面积心肌缺血性损伤而引起的左心室功能不全。出现异常低血压反应的工作负荷越低，反映病变越严重。收缩压比运动前或前一级运动时降低≥10mmHg，如同时伴有心绞痛及S-T段改变，则特异性高，是冠心病的重要诊断依据。5.运动中或运动后出现QRS振幅增高，伴QRS时间延长，U波倒置，也可作为心肌缺血的参考指标。4
运动试验对确定冠脉病变部位的意义
在单支血管病变时S-T段改变的导联不能正确地反映冠状动脉病变的部位，尤其是右冠状动脉病变或左回旋支病变时。精确的定位要靠冠状动脉造影术，但对多支血管病变，运动试验能引起多导联S-T段显著改变，能较准确地反映多支冠状动脉病变，如结合多变量分析，亦能较好反映冠状动脉病变的严重程度。前间壁、前壁、前侧壁及广泛前壁预测左前降支的病变；典型下壁改变而无正后壁及侧壁改变，预测右冠状动脉病变有高度特异性；单纯正后壁或侧壁改变而无下壁改变，高度提示左回旋支病变；冠状动脉狭窄越重，运动中S-T段出现时间越早、幅度越大、持续时间越长。多支病变持续时间长于单支病变，导联数目多、范围广、2mm，诊断价值高，可以排除假阳性。注：运动试验不能单纯根据试验结果做肯定与否定。分析时应结合性别、年龄、冠心病危险因素及运动量、临床表现、血流动力学、心电图反应等各方面加以综合考虑，才能得出正确的结论。策划：ly投稿：wangliya1dxy.cn题图来源：丁香园设计预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇