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本期主持：柳万医院
侯宇沈医院
医院
提问
如果急性下壁心梗，三度阻滞，交界性逸搏（35次），手术中是临时起搏器还是用药物比较好？指南没有推荐，想请教专家意见！
大咖谈体会
侯宇主任（医院）：
学医院的急性心梗治疗经验的体会：
1.病理生理：右冠状动脉是以单支血管为主，但其有几个重要的分支：(1)开口近段：窦房结动脉(55-60％)；(2)肺动脉缘锥支；故该处病变易发生室颤。(3)心室支，其近心段闭塞，致右室心梗，主要表现心源性休克。(4)远段后三叉-引起下后壁，使梗塞面积扩大。有左室后降支、左室后侧支有：房室结动脉(90-96％)，故易发生房室传导滞阻，故会引起严重的血液动力学改变。
2.临床表现：(1)猝死；(2)心源性休克：是右室梗塞，容量泵机能障碍问题，此时肺动脉、左心室回心血明显减少(也叫急性右心衰)；(3)心律失常：Ⅲ°-aVB常见。由于心率非常低，致每搏心排血量下降，也会引起血压低，表现：黑矇、晕厥；(4)腹型心肌梗塞：由于炎性渗出刺激膈肌，致呕吐丢失液体量；(5)硝酸酯药如：含服与量也有关(该病例禁忌)，上述都可引起血压下降；(6)脑卒中型心肌梗塞：由于血压低、心率慢，脑循环急性灌注不足，表现精神神经症状、昏迷、部分有神经定位体征。
3.血管优势、粗大易发生血栓负荷重、无复流改变，需重点综合处理。
4.综合治疗：除溶栓、抗凝、抗血小板、PCI(1).扩容是基础，-ml/24h，指标：血压、心率及肺部有无水泡音，后者出现左心衰，则提示合并左冠脉问题。
5.当出现Ⅲ°-aVB时，首诊医生肯定药选：(1)提高心率；(2)扩容是保证肺动脉、左室灌注压，当其压力升高，血压、心律自然改善；(3)建立血运：溶栓和/或急诊PCI。(4)在解决心律方面：首选阿托品(交界区逸搏)、异丙肾上腺素(室性逸搏)；(5)血压则选择：扩容的基础之上，如多巴胺、间羟胺、肾上腺素，才能发挥药物的生理作用。否则一味地靠收缩血管，血容量不足，血压回升困难，反而通过肾上腺素能增加心肌收缩，耗氧量增加，在损伤的心肌儿茶分胺兴奋性增高、心肌自律性、折返环紊乱、复极异常等是产生致命性心律失常祸源。所以扩容是根本。(不主张)用去甲肾上腺素(NE:是心肌的*素)。
6.在急诊PCI中Ⅲ°-aVB首选临时起搏器保驾。
在该病例中，导丝可选择：(1)Runthrough。(2)PT系列。在通过右冠靶血管病变时应采用：右30°和正位+头的体位，将导丝送入。或在各种处理(如：血管开通、血栓抽吸、滤网、冠脉内溶栓、ⅡbⅢax拮抗剂、硝普钠、硝酸甘油等)后，血压(压力)仍很低有的时候直接冠脉内注入林格氏液(有离子)或盐水。作用：增加冠脉压、稀释血液粘稠度、输入微量钾离子、补充有效液体量。
7.一切为了有效、顺利、开通冠脉血管，保证血流灌注、植入之架。故不要忽略扩容、药物及起搏器基本的、重要的、保护性作用。
相关病例
患者，女性，65岁，发作性胸闷一天入院，入院心电图示ⅢaVB，急查TNI正常，放临时起搏器。
造影右冠两处狭窄严重。
造影结果这样，先处理右冠还是先放永久性起搏器？
当天没有放永久性起搏器。
滕继伟（医院）：
再给些观察的时间？我做过一个十天后恢复的。
进行aVB支架术处理。
Ⅲ度aVB支架术后第二天心电。
2天后患者没有出现房室传导阻滞。
侯宇主任（医院心内科）:
临床上可见Ⅲ度aVB为首次就诊。是急性发病还是慢性改变？病因是什么？是传导系统缺血性改变还是退行性病变？传导阻滞的潜在起搏点的功能如何？有无心室停搏？心脑缺血综合征表现？这都是临床需要评估的。
1.心律评估：24h动态心电图有很大帮助。
2.心脏超声有无主动脉瓣、二尖瓣环退行性、钙化病变。
心律的活动性、有无可逆性。
临床：
（1）激素冲击疗法+心脏起搏药物（阿托品或异丙肾上腺素），评估5-7天。心律有逆转为急性期改变，可从冠脉缺血查治病因；
（2）若无逆转改变，则评估心律，决策是否安装人工起搏器治疗。您做了一个正确的决定，获得了双丰收，否则术后心律无改善，抗栓治疗会影响起搏器的治疗。学习了！
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